三级公立医院将逐年减少普通门诊，多地普遍跟进，你如何看待这一政策？
近期，医疗领域再度掀起波澜，取消三级医院普通门诊的风潮正在多地蔓延。本月初，江西省最新发布的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》中提到，将引导三级公立医院逐步减少普通门诊，到 2025 年三级公立医院门诊人次数与出院人次数比逐年下降。
这一举措意味着什么，又将给医生带来哪些影响？今天，我们就来说说这次医改的动向，并探讨一下医生面临的挑战和机遇。
三级医院普通门诊取消的背景三级医院作为医疗体系的龙头，其普通门诊一直承担着急危重症和疑难病症的重要治疗任务。但是，正是因为三级医院承担着比较重的社会责任，也出现了一系列的问题。■ 患者心声：大医院人满，小医院空多对于很多人来说，身体不适的话，三级医院一直是首选，其技术水平和医疗资源备受信赖，退而求其次才会选择小医院。这使得大医院场场人满为患，而小医院患者与之相比，少之又少。所以，从现实经验来看，患者不愿意去基层首诊，是当前很多社区和一、二级医院面临的难题。■ 医生困境：技术过硬但人才不均质
取消三级医院门诊不仅牵涉患者选择问题，更关系到医生的工作和职业发展。一些医生认为，虽然从技术上来说，取消三级医院门诊是可行的，但实际上，患者更愿意选择大医院，因为那里有更好的医生、更先进的技术。医生培养机制的不均质，也成为了制约分级诊疗推行的一大瓶颈。小医院就诊患者少，医生晋级对出诊量也有要求，同时，小医院的基础设置比大医院要差许多，这也导致很多医生宁可留在大医院里煎熬，也不愿意去下面的医院。
三级公立医院将逐年减少普通门诊，
多地普遍跟进取消三级公立医院普通门诊，这确实是并不多见的“大动作”。对此，医改专家徐毓才表示：“看起来简单，实际涉及到的却是医疗服务体系的全面改造和升级”。事实上，逐步减少三级医院普通门诊的规模和数量一直是近年来公立医院改革的趋势。早在 2015 年 9 月，国务院印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中就提出，三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者。在此之后，全国多地纷纷出台规划，降低三级医院普通门诊规模。北京市卫健委在2017年发布的《“健康北京2030”规划纲要》中写道，将“加快推进医疗卫生服务供给侧结构性改革，全面建立分级诊疗制度，引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。”青海省则从2017年7月1日起，全部取消西宁地区三级公立医院简易门诊，西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。
图片来源：青海省人民政府去年8月，海南省发布《海南省推动公立医院高质量发展实施方案的通知》引发了业内广泛的关注与讨论。方案明确提出将严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，逐步取消三级公立医院普通门诊。
此外，广东、上海等地也纷纷出台相似举措。未来可见，取消三级医院普通门诊将走的越来越稳，更多省份也将进一步推进，这已经是一种趋势。
为晋升副高，医生抢着出门诊
患者通过“急诊”仍然回流到三级医院取消三级医院普通门诊，就是要让患者去医院去就诊，更好地落实“三级诊疗”。但一些患者就是渴望优质的医疗资源，不愿意在二级医院看病。除此之外，还有很多问题亟待解决，对医生的影响也非常大。普通门诊一旦取消，只保留专科和特需门诊，三级医院的年轻医生便失去了问诊常见病、基础病的机会，该如何培养他们的看病能力？根据国家卫健委《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》中对医师工作量的要求：从聘任时开始计算，半天接诊不少于 15 位患者为 1 个有效单元，按照 4 小时为一个门诊单元数，医生需要完成 400 个单元（即接诊 6000 个有效患者）才能申报副高，完成 600 个单元才能申报正高。普通门诊一取消，年轻医生就没有那么多的门诊量了，达不到目标值，就有可能影响他们的晋升。正如某三甲医院一名青年医师所言：“现在的门诊与诊费、聘任挂钩。不过，专家门诊要求副高以上，专科门诊要求聘满超过3 年的高年资主治及以上，不满条件的只能申请周六日门诊。新的职称聘任方案对于门诊量有一定的要求，因此医生都抢着出门诊。”另外，即使取消三级医院普通门诊，患者会选择挂急诊去看普通门诊。湖北武汉某三甲一名医生表示：“病人确实会挤爆急诊，在中国很多地方，生病直接上三甲医院已经成为患者的首选，这种根深蒂固的习惯不会因为一项政策而改变。三级医院普通门诊取消后，很多患者通过挂急诊来达到目的，分流到科室后，医生也没法拒绝。”
大医院减负，基层能否接得住？在2015年国务院印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，还规定了分级诊疗试点工作考核评价标准，提出到 2017年，分级诊疗试点工作应当达到，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。但根据国家卫生统计年鉴，在《指导意见》发布的 2015 年，全国总诊疗人次数 76.9 亿（40%），基层医疗卫生机构 43.4 亿（56.4%）。随后 2017年-2021年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例分别为：54%、53%、52%、53% 和 50%。可以看到，基层医疗卫生机构诊疗量的占比离预想目标有较大差距。
图源：《2022 中国卫生健康统计年鉴》2023年3月23日，国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，重点强调了提升基层卫生健康人才能力，加强城乡基层医疗卫生服务的建设，突出县级医院县域地位，加强三级公立医院对口支援县级医院建设。多地在强调缩减三级医院普通门诊规模的文件中，同时也提到了对基层医疗建设的扶持。如在江西最新发布的文件中，强调要鼓励和引导卫生资源向基层医疗机构倾斜。不仅如此，还要落实对基层医疗卫生机构的补偿机制，如对达到一级医院建设标准的基层医疗卫生机构按一级医院标准收费等。此前海南在逐步取消三级医院普通门诊的同时，也特别提出了「省属县用」的工作机制，其包括推动省市三级公立医院人才、技术、管理等优质医疗资源向县域下沉。提升基层诊疗能力，让基层医院「接得住」，取消三级医院普通门诊才能真正倒逼分级诊疗的落实。
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