国家医保局已向湖南、河南派出检查组

据澎湃新闻报道，从国家医保局了解到，针对湖南、河南等地药店将化妆品、保健品和生活用品串换成药品使用医保卡结算的情况，国家医保局已于4月22日派出检查组前往两省进行调查核实，陆续进驻湖南省怀化市、衡阳市、株洲市、邵阳市，以及河南省郑州市相关药店进行检查。

截至目前，已完成全部涉事机构进驻。

据中国新闻网4月21日报道，记者在走访湖南、河南等地30多家连锁药店的过程中，发现其中10多家存在违规套取医保基金行为，涉及养天和大药房、老百姓大药房、老百姓怀仁药房、益民大药房等多家知名连锁药店。

4月24日下午，武陵源区召开定点零售药店警示约谈会

据报道，部分药店将化妆品、保健品、日用品“串换”为医保药品结算，并通过借用亲属医保码、代刷医保卡、伪造处方、跨日补单、异店结算等方式规避监管。一些门店店员甚至会根据系统额度“配单”“凑单”，把实际购买的洗面奶、防晒霜等商品，在医保结算记录中替换成“气血康口服液”“阿胶黄芪口服液”等药品。还有门店把非医保商品消费挂靠到门诊部名下完成医保结算。报道还提到，一些门店为了掩盖痕迹，会通过虚报损耗、调整库存等方式“平账”。

对此，湖南省医保局办公室工作人员日前向界面新闻表示，4月21日下午，湖南省医保局已约谈此次涉事的4家连锁药店总部主要负责人，并督促相关市州对涉事药店（门店）开展现场检查。根据目前针对媒体报道反映问题的初步核查，涉事4市共10家涉事药店存在串换、代刷卡结算等违约违规问题，查实问题合计涉及支出职工医保个人账户资金3267.14元。截至目前，暂未发现涉及医保统筹基金，也暂未发现将个人账户资金套现为现金等情形。

另据上游新闻4月21日报道，记者发现，不法人员利用谐音文字代替关键词规避平台风控审核，公开招揽套现人员，建立了一条多层分工、跨区域流转、药店内外勾结，违规套取医保个人账户资金，高价药品非法回流的黑色链条。

报道称，部分中介在闲鱼、快手等平台以“怡宝”“e保”等谐音暗语引流接单，再将持卡人信息分发给线下操盘人员。操盘人员提前串通药店内部人员，掌握门店实时库存，定向安排持卡人购买日达仙注射用胸腺法新、同溢堂益安宁丸等高价药品，随后，按固定比例现场返现，以及回收“回流药”。报道还称，部分药企销售人员、连锁药店店员也深度卷入其中。

对此，4月21日，郑州市医疗保障局也发布情况通报称，针对媒体反映的违规医保套现问题，郑州市医疗保障局高度重视，已会同相关部门组成联合调查组进驻企业和药店展开调查。一经查实，将依法依规严肃处理。

该省医保局相关负责人表示，将启动全省药店专项治理工作，将药店个人账户刷卡违规问题纳入全省医保基金管理突出问题整治“突击战”统一推进。4月22日上午，首批4支专项飞行检查队伍进驻涉事市州，实现涉事连锁所有门店督导、重点风险门店现场检查两个全覆盖。

2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，不得串换药品，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。2026年4月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》也明确，定点医药机构将被依法处罚的行为其中包括：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；定点医药机构将非医药费用纳入医疗保障基金结算；其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为等。

定点医疗机构违规使用医保基金约谈会在各地展开

4月7日，四川泸州市医保局召开定点医疗机构违法违规使用医保基金集体约谈会，针对住院率畸高、不规范住院等违法违规使用医保基金问题，对定点医疗机构开展集中约谈。

《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》明确，将持续进行药品追溯码异常线索筛查并阶段性下发地方核查处置；与此同时，深化与公安、药监等部门联查联办机制，对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构、网络售药平台等进行全链条穿透式打击。

不同于高度依赖人力的传统监管，近年来的医保监管在人工智能技术、大数据的赋能下，针对典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等，不断丰富大数据监管模型。

比如，基于“一病一档”建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点；

基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等违法违规行为；

基于多维数据采集，探索“人工智能+病例判读”，对过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持；

基于全国医保政策，探索构建“人工智能+医保规则”，通过人工智能自动生成监管规则、筛查疑点线索、精准发现问题等。

2026，医保监管继续发力。