11月15日，由中国医院协会主办、四川大学华西医院协办的2025第三届慢病规范诊疗全程管理华西研讨会暨医疗质量提升与患者安全研讨会在成都召开。会上，多位医院管理者和专家学者深入探讨慢性病全程管理的创新路径，推进慢性病全过程一体化、连续性医疗服务，推动慢性病防治规范化、智能化和协同化发展。
慢病防治任务有长期性和艰巨性
慢性病是长期以来严重威胁我国居民健康的重要的公共卫生问题。据国家卫生健康委公布的数据，随着人口老龄化和居民生产生活方式的不断变化，我国心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体呈上升趋势，慢性病死亡人数占居民总死亡的比例超过80%，不仅带来不容小觑的疾病负担，还大量消耗着医疗资源。
《“健康中国2030”规划纲要》提出，实施慢性病综合防控战略。针对重大慢性病采取有效干预措施，努力使群众不生病、少生病，提高人民生活质量。在一系列政策的指引下，我国重大慢性病过早死亡率从2015年的18.5%下降到2023年的15%。
中国医院协会副会长王雪凝认为，慢性病影响因素的综合性、复杂性，决定了慢病防治任务的长期性和艰巨性。当前还需进一步破解重治轻防的问题，创新体制机制和工作模式，推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。
在四川大学华西医院门诊部（互联网医院管理办公室）主任师庆科看来，目前，我国慢性病管理还存在患者复诊难、诊疗断线、跑路多、缺乏指导、随访脱节等问题。而从医护人员的角度来看，重医疗、轻随访、缺工具、耗人力、激励少等问题也对慢性病管理带来不良影响。
上海交通大学医学院附属胸科医院院长侯旭敏说，我国肿瘤的规范化诊疗水平仍比较低，亟待建立起一个有组织的MDT团队，优化流程、提升效率，实现癌症的精准化规范化治疗。
提升治疗精准度和资源利用率
如何进一步加强慢病防治工作？近年来，全国各地、各医疗机构不断探索实践，借助智能化手段，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。
侯旭敏介绍，该院建立起包括早筛技术、智能诊断、综合诊治以及智能康访的综合管理体系。以专科核心优势为基点，突破传统科室壁垒，将并发症、康复、心理的管理纳入其中，医技、医护、医管、医研协同降低治疗风险，提升患者体验，实现流程优化和质量提升。具体来说，该院建立了整合门诊和整合病房，聚集多学科力量一站式服务患者，借助AI辅助诊断生成病例报告，供MDT团队讨论，最终确定诊疗方案，实现精准诊疗。该院还与二级医院、社区医院联动，探索做好肿瘤患者的长期管理。此外，临床医生和科研团队紧密联动，围绕免疫代谢、微环境机制、基因编辑、诊断标志物、耐药机制和靶向治疗等问题展开研究，探索解决临床痛点问题，推动成果转化。
她认为，肿瘤诊疗已经从“单兵作战”进入“集团军作战”阶段，从经验医学转向数据驱动，从碎片化服务转变为全流程整合，从疾病治疗扩展到全人关怀，从院内协作扩展为区域协同，才能提升治疗精准度和资源利用率，改善患者生存质量。
师庆科分享了华西医院在慢病管理方面实践经验。2018年，该院成立了慢性病连续性健康管理办公室，组织协调各临床科室根据各类病种的不同治疗和康复方式，制定慢病的单病种连续性健康管理服务。2019年，成立了患者全程管理办公室，以肺结节/肺癌试点探索重大慢病早诊早治、精准化治疗和全程随访。2022年，又将上述两个办公室合并成立隶属门诊部的全程与共病管理中心，构建“离院不离医”的团队数智化全程管理体系。中心下设项目推广办公室，主要负责对内沟通，基于病种设立慢病管理项目；专病管理师办公室，主要负责围绕项目具体给患者提供服务；数据库管理办公室，围绕服务管数据。医院财务部、人力资源部、门诊部、信息中心和各临床科室为该中心提供服务支撑。
师庆科介绍，在病种的选择上，该院更多关注重大疑难慢病，如疑难呼吸系统、代谢系统、肿瘤及心脑血管疾病等，或新技术、新疗法病种。这些病种往往具有较高的临床研究价值和医疗技术挑战，能够推动医院在相关领域的技术进步和学科建设，契合医院的功能定位，有助于优化医疗资源配置，提高服务效率和质量，提升患者满意度。以相关诊疗指南和临床路径为依据，多学科主动服务，明确复诊时间、分工和管理方式。患者通过体检、门诊、互联网门诊、MDT会诊和住院等多渠道进入管理体系，HIS系统开具入组医嘱，自动推送慢病管理平台，慢病管理平台负责在院管理、健康宣教，与患者交互，统一随访平台完成离院管理、AI随访，数据库平台整合数据，助力科研。医院会对团队每半年进行一次质控考核。目前，该院参与项目管理的科室有48个，覆盖病种194个，累计签约服务患者9万余人次，管理患者的候床时间、平均住院日和住院费用均大幅下降，2024年患者满意度达97.82%。
兴义市人民医院党委书记王忠安认为，做好慢病全程管理是提升患者黏性，减少患者外流的重要手段，应该作为地市级医院谋发展的重要方向。做好这项工作首先要在全院普及全程管理的理念，让各个学科积极参与进来，每一个学科都对接相应的科联体，最终构建起覆盖社区和乡镇医共体单位的管理体系，真正把区域内的患者管起来。在市委市政府的支持下，医院通过创建党建品牌，将村镇干部都动员起来参与这项工作，让更多基层百姓了解慢病管理的重要性，医护人员也会走进机关、企事业单位、社区宣传这样的理念。长期坚持下去，不仅能提高患者满意度，还能帮助各个学科慢慢形成自己的特色。
德阳市人民医院党委副书记陈琳说，医院探索建立了全生命周期健康管理服务中心，建立了“两专+三师”服务模式。专科医师和护士提供诊疗和护理，个案管理师为患者提供流程指引和协调服务，健康管理师为患者提供健康生活方式指导，项目管理师是服务流程的设计者和优化师。
他表示，做好这项工作先要精准调研，找准病种和患者需求、管理难点，然后要制定标准化的管理路径，之后通过培训保证项目的落地，还要做好全程质控和满意度调查。医院探索了市场化的定价机制，从根源上解决了长期运营问题，自主研发了全生命周期健康管理系统，打通了它与院内HIS、LIS、PACS等系统接口，将患者筛选、入驻管理、计划随访、居家监测、复诊康复真正贯通起来。
东莞东华医院肾内科从2014年启动慢病管理工作，2020年开始探索建立一体化管理门诊，该科主任苏晓燕说，从建档进行全方位健康评估，到制定个性化诊疗方案，再到出院后主动随访，科室变被动服务为主动服务，团队不仅可以通过数智化管理方式监测患者情况，随时调整方案，还可以为患者提供绿通复诊、应急管理以及年度和季度个性化报告，年度结束时进行第二年方案的续签，周而复始形成管理闭环。管理患者的肾功能下降的速率明显减缓，科室也逐渐发展成为广东省重点（建设）专科。去年10月，医院以该科为样板，启动了全程管理中心建设。
苏晓燕介绍，科室从2022年开始探索跟社区卫生服务中心联合开展肾病筛查和长期随访工作。首先对社区医护人员进行培训，让他们更深入地了解专科疾病。团队每周下社区出门诊，一方面带教社区全科医生，另一方面，也让治疗方案真正能够落地执行。团队与社区也建立了双向转诊机制。
抓好信息化建设，提升基层防治水平
在创新体制机制和工作模式开展慢病管理的过程中，难免遇到一些挑战。
河北医科大学第一医院患者服务处处长韩彩莉说，最需要警惕的是把全病程延续性管理变成了随访管理，这样难以起到很好的防治效果，患者的就医体验也不够好。为此，今年，医院对这项工作进行了全面梳理，根据患者的病程、疾病的特点以及临床科室的意愿选定肺结节、冠心病、脑梗死以及子宫内膜异位症4个病种作为整个团队管理的方向，跟临床科室一起制定了标准化的管理路径。看似管理的患者少了，但精细了不少，患者的依从性和对医院的黏性都提高了，满意度提升了，科室对这项工作的认可度也越来越高，也有一些科室主动想要加入。
她认为，下一步，医院要在信息化建设上要下更多功夫，进一步提升效率和质量，并将这项工作由院内向医联体推进。
遂宁市中心医院副院长王志强认为，做好数据挖掘与治理是医院慢病管理应该发力的方向。应更加重视院前数据的挖掘，建立AI数据分析平台，整合体检中心、门诊、检验、影像、超声、病理等数据，与电子病历打通，实现患者的智能筛选。另外，应推动智能决策支持与标准化的诊疗，对偏离标准的处方和检查做到预警提示，更好地保证医疗质量安全。
他表示，数据治理和智能化开发不仅带来巨大的成本支出和多部门协同的困难，还需要解决好数据安全与患者隐私保护的问题。目前，这项工作与科室传统业务存在一定冲突，医护人员需要利用下班时间开展工作，需要更多的激励措施，让创新者多得，让优劳者优得。此外，线上服务对医疗质量监管也构成一定挑战，个案管理师的职业发展前景也不明朗。
国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价部主任张艳丽说，2024年，我国成人糖尿病患者已达1.48亿，居全球第一位，是我国慢性病防控的重点领域。调查显示，87%的糖尿病患者就诊于县级以下医疗机构。她认为，基层医疗机构是慢病及其并发症防治的守门人，亟待以糖尿病管理为切入口构建“一病带多病”的慢性病综合防治管理体系。一方面，推动糖尿病防治机构能力建设，规范基层糖尿病门诊建设，提升糖尿病防治的同质化水平。另一方面，提升基层健康管理能力，为乡镇卫生院和社区卫生服务中心培养具备能力的医师，推动预防、治疗、护理、康复服务有机衔接，形成“病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断”的一体化健康管理模式。
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