检查组空降！中纪委发文，新一轮医院大检查启动

医保监管已穿透至科室和个人。

中纪委连发两文

集采药耗成医保监管重点

近日，中纪委官网发布《天津加强医保基金监管 切实守好群众“看病钱”》。其中提到，天津市纪委监委将医保药品及医用耗材集采工作作为日常监督重点，全过程跟进监督。

根据文章介绍，天津市纪委监委第五监督检查室联合驻市卫健委纪检监察组与医保、卫健、药企以及相关专家面对面座谈，全面了解集采推进情况，紧盯资格审核、招标竞价、合同签订等关键节点，及时进行督促提醒。今年以来，天津市医药集采落地品种已达1400余种。

现阶段，集采药耗已在医院全面铺开，近期各地也纷纷加码对集采执行的监管力度。从天津的例子可见，目前监管已经从事后追责延伸到过程纠偏，在资格审核标准、竞价规则、合同条款等尚未定型时提前介入，医保监管的穿透力持续增强。

文中还提到，对发现的套取医保基金等行为严查快处，推动市医保局与公安部门建立线索共享、联合研判、同步办案机制，严查相关案件，追回医保基金数百万元。与此同时，深入剖析医保领域案件发案原因，有针对性地制发纪检监察建议书5份，“一跟到底”督促把问题彻底改到位。

同日，中纪委官网还发布了《成都贯通监督检查、案件查办与源头治理 确保每一笔医保基金都用在刀刃上》，也体现出医保全链条监管的趋势。

据介绍，成都市纪委监委采取“市级统筹、区域交叉、双组长制”模式，由医保部门负责人和派驻纪检监察组负责同志担任交叉检查组组长，重点排查医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常的地区，以及医保基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，紧盯虚假住院、频繁住院、伪造医学文书、虚构医药服务等违规行为，全面倒查背后履职不力、风腐交织、利益输送等违纪违法问题。

今年以来，成都市已对356家医药机构开展交叉检查，发现问题2419个，据此挖掘问题线索24条。

智能监管+社会监督

医院迎来更严格的考试

在当下医保监管工作中，智能化手段的应用已开始普及。

国家医保局《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》中重点提到“创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用”，要求持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵。

根据中纪委的最新文章，天津提出以智慧赋能筑牢基金安全，推动持续迭代升级医保智能监管系统，加大事前提醒和事中审核力度。

成都已在全市二级以上医院管理信息系统植入“负面清单、智能审核、监督检查”等事前提醒规则，构建全链条、智能化、协同化的监管体系。今年以来，监督模型共发出预警信息1492条，全市事前提醒帮助医疗机构主动纠偏诊疗行为涉及金额1.47亿元。

另一方面，社会监督也在扩大医保监管覆盖面。

近日，内蒙古医保局发布《关于印发<内蒙古自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则>的通知》，上调了奖励封顶限额，奖励额度由原政策最低500元、最高10万元，调整为最低500元、最高20万元。此外还增设了医药机构内部举报人奖励上浮机制。

当前，举报奖励制度已在全国各地普遍建立。据国家医保局披露，2025年全国共发放举报奖励金155.8万元。

对于医疗机构而言，医保监管的压力已经愈发具体。从智能监管到社会监管，医院、科室和个人都在经历一场升级后的合规考试，医保违规的代价将越来越大。

来 源 / 中纪委官网、赛柏蓝器械