全国医保基金飞行检查正式拉开帷幕

进入8月，全国医保基金飞行检查正式拉开帷幕。

根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，国家医保局、财政部、国家卫健委等部门于8月-12月对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。

全国医保基金飞行检查工作安排分为三个时间段：1.飞检启动（2023年7月）；2.飞检实施（2023年8月-2023年12月），现场检查前，飞行检查组完成数据筛查，被检地区医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供有关资料，国家医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”等；飞检总结（2024年1月-3月），国家医保局形成全年飞行检查工作报告，促进日常监督常态化开展等。

本次飞检重点检查医学影像检查、临床检验、康复三个领域。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

医保基金飞行检查倒查两年，必要时在时间上可进一步放宽。检查内容也更加广泛，主要针对三点：一是定点医疗机构；二是定点零售药店；三是医保经办机构。

定点医疗机构检查范围包括药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

国采已经进行到第八批，共纳入333个药品。第八批国采全面落地，具体到不同品种的集采，执行情况也有一定差异。

根据《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管。

中康CMH数据显示，2023年1-5月，人血白蛋白、安宫牛黄丸销售规模位列处方药市场前三名。对销售额大的药品进行重点监管，有利于保障医保基金安全。

2022年2月，国家医保局发布《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》提出，定点医药机构要在信息系统实现带码入库、带码使用、带码结算。国家医保编码可以规范医保目录的使用和管理，减少临床医保药品医用耗材不合理使用等。

定点零售药店被纳入医保基金飞行检查范围是近几年来首次，主要检查包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等。

部分零售药店欺诈骗保行为一直被诟病，2022年国家医保局官网曝光的53例典型案例中，就有零售药店涉嫌欺诈骗取医保基金等。例如：2021年11月，重庆市铜梁区医保局对江岸大药房重庆市铜梁区旧县镇曾令江药店进行现场检查时发现，该药店擅自利用铜梁区曾令龙诊所医保POS机（服务终端）将其药店销售的药品纳入医保统筹基金进行结算，确认该药店存在通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金62572.56元。

目前，多地开展医保定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控、定期对定点药店开展实时巡查等。

全国医保基金飞检工作从7月开始发布通知，8月启动，进展迅速。国家医保局已经举办2023年度医保基金飞行检查培训班。