探索构建医保基金自律监管体系 | 规范医保基金管理⑦

自律监管的价值所在

建立医保基金自律监管体系，对于社会各方主体具有重要价值。

对于参保人的价值：

医保基金是广大参保人的“救命钱”。如何在避免欺诈骗保等违法违规行为的前提下高效使用医保基金，是医保监管的重要命题。

医保基金自律监管体系的建立，能够促使定点医药机构开展和完善内部管理，结合实际需求更好地使用医保基金，降低违法违规行为的发生概率。因有一定的“元监管”因素，该体系能够确保机构的公益取向，避免机构为追求自身利益而盲目增加诊疗和检查行为，使医保基金的使用更加符合参保人的实际需求。同时，定点医药机构还能因全力实施自律监管并证明自身无过错，避免被行政处罚或被解除医保服务协议等，从而减少对参保人不能及时方便就医的影响。

对于监管部门的价值：

首先，在传统的命令/控制型行政监管中，监管部门多通过调研、专家咨询等方式来解决专业技术问题，并据此制定监管规则。在自律监管中，主要由定点医药机构自行制定规则，规则将更为专业、灵活、高效、可行，更容易被遵从。

其次，建立自律监管体系后，医保、卫生健康等行政部门可以利用该体系进行定点医药机构医保基金使用行为的分析、评估、审查，将极大地降低执法检查的行政成本。

再次，传统的行政监管主要聚焦事后监管。自律监管能在事前发现问题，有效避免部分违法违规行为，降低处罚事件的发生率。

对于定点医药机构的价值：

定点医药机构在医保、卫生健康等行政部门的主导下，在行业协会等主体协同制定的框架下，自行制定和完善符合自身特点与发展需要的医保基金自律监管规则，意味着在肩负自律监管责任的同时，也可享受规范执业的福利。按照国内外其他行业监管实际，建立自律监管体系后，将降低相关主体被行政检查的频次，甚至可成为减轻或免除行政处罚的条件。与此同时，开展恰当、有效自律监管的主体亦能获得一定的行政政策福利，如表彰、资源优先分配等。

自律监管的实践路径

为实现前述价值目标，医保基金自律监管体系构建应包含以下重点。

第一，由医保行政部门设定定点医药机构开展医保基金自律监管的目标、原则，制定自律监管的框架性法律和指引，并以此为基础要求定点医药机构开展内部管理系统的建设。由卫生健康行政部门、医药行业专家、第三方机构、行业协会等多方协商制定自律监管的行为标准、行为路径。定点医药机构在《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条规定的“内部管理制度”框架下，以上述自律监管的目标、原则、行为标准、行为路径为参考，建立适合自身的详细、完整的内部管理系统。

针对有意愿开展自律监管但需要指引的定点医药机构，医保行政部门应积极推荐标杆机构、典型做法，内容包括但不限于医保服务、信息系统建设、就医管理、结算管理、药品和耗材采购管理、医保政策宣传培训等。

第二，定点医药机构需将其内部管理制度提供给医保、卫生健康等行政部门，也可自愿披露给社会公众。这意味着定点医药机构为自己量身定制的内部管理规则将接受监管部门、参保人和其他社会公众的监督。

定点医药机构应不断评估、完善内部管理系统，以确保能够在不断变化的内部和外部环境中实现既定目标。

第三，当医保行政部门发现定点医药机构内部管理系统不具有效性，或定点医药机构涉嫌违法违规行为时，应对该定点医药机构的内部管理系统进行评估。

医保行政部门应建立有效的激励机制，推动定点医药机构建立并不断优化内部管理系统。

自律监管的激励机制

激励监管对象投入自律监管的核心策略在于，将法律责任、公共责任与监管对象主体开展自律监管的动机联系起来。在建设医保基金自律监管体系时，必须使用激励手段，促使定点医药机构建立更高水平的内部管理系统。

笔者认为，定点医药机构建立并完善医保基金自律监管的内部管理系统，可以帮助判断其是否具有欺诈骗保的主观故意，从而适用行政处罚法第三十三条“不予行政处罚”的规定，甚至可根据刑事诉讼法第十六条“不起诉”。

一方面，对于建立并完善内部管理系统的定点医药机构，可以认为其履行了合规管理的谨慎义务，主观上无过错的可不予行政处罚，仅适用协议追责即可。

另一方面，中华全国工商业联合会办公厅、最高人民检察院办公厅、财政部办公厅等联合印发的《涉案企业合规建设、评估和审查办法（试行）》第二条规定，对于涉案企业合规建设经评估符合有效性标准的，人民检察院可以参考评估结论依法作出不批准逮捕、变更强制措施、不起诉的决定，提出从宽处罚的量刑建议，或者向有关主管机关提出从宽处罚、处分的检察意见。这意味着即便在立案的情况下，如果定点医药机构建立并完善内部管理系统，也可根据刑事诉讼法第十六条的规定不起诉。

此外，部分地方司法机关也制定了对于建立自律监管体系主体的激励政策。如2021年浙江省人民检察院、省国资委、省财政厅等23家单位联合印发的《关于建立涉案企业合规第三方监督评估工作机制的意见（试行）》规定，对涉案企业刑事程序终结后，需予以行政处罚的案件，人民检察院应将合规考察报告副本移送相应行政机关，并视情以检察建议或其他适当方式，建议行政机关对涉案企业减轻或免除处罚，行政机关对企业合规情况和检察机关建议进行评估后，原则上应对涉案企业减轻或免除处罚。前述手段如果应用于定点医药机构，显然能激发机构规范使用医保基金的动力。

自律监管的创新工具

为了更高效地建立、运行医保基金自律监管体系，医保行政部门和定点医药机构应积极运用创新型监管工具，以不断提升自律监管的效果。

第一，积极开展信息监管。

当前已经进入大数据时代，以大数据为基础的智能监管模式逐渐被引入医保监管领域。2023年9月，国家医疗保障局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》提出，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，初步实现全国智能监控“一张网”，对全量结算单据全覆盖审核。这意味着，医保领域的信息监管已经全面开启。

因此，应充分运用智能监管工具，辅助医保基金自律监管体系的构建。在体系设计方面，应审慎考量审核、监控和预警指标，确保能够起到直观、深刻的警示作用。在数据运用方面，应对定点医药机构及医保经办机构的监测数据进行分析、运用，并有条件地公布。在体系评估方面，应对体系能否及时发现违法违规风险、有效筛查潜在违法违规行为等进行评估，并提出改进意见。

第二，积极开展信用监管。

威胁医保基金安全的违法违规行为几乎全部可以归结为非法占有或使用医保资金，其根本目的在于追求经济利益。传统的监管和处罚思路一般认为，适当的罚款金额可以形成足够的震慑。但是，当罚款金额低于潜在违法违规行为人的非法获益数额时，震慑效果将打折扣。此时，信用监管作为针对未来声誉、资格、生活便利等方面的惩戒，应成为现有监管方式的有益补充。

因此，应将定点医药机构医保基金自律监管体系的建立和完善情况纳入信用监管体系，并根据评价结果进行分级分类管理。评价结果、分级分类结果与监督检查频次、处罚裁量标准等挂钩，从而推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

综上所述，在医保基金自律监管体系下，定点医药机构通过内部管理系统的建立和运行规范员工使用医保基金的行为，可以发挥专业技术优势，弥补医保行政部门在专业技术人员和认定上的不足。医保、卫生健康等行政部门通过干预定点医药机构的内部管理系统而非具体医保基金使用行为，可以减少执法成本，用有限的执法资源实现较好的法律遵守和监管效率。期待不久的将来，医保基金自律监管体系能够从理念变成现实。