去年，国家医保局飞行检查工作专注于四大重点专项检查，包括骨科高值耗材专项检查、心血管介入治疗专项检查、血液透析专项检查和医药集中带量采购专项检查。本篇详细介绍心血管介入治疗专项检查。
一、背景
心血管疾病的治疗方法包括药物、开放式外科手术和内科介入治疗。心血管介入治疗是在医学影像设备的引导下，利用穿刺针、导丝、导管等将介入治疗耗材输送到特定的病变部位，实现心血管病变的微创治疗。其中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最常见的一种，通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，改善心肌供血，从而达到治疗冠心病的目的。数据显示，中国冠脉介入治疗数量居世界首位。
二、范围
(一) 冠脉介入治疗适应证如下：慢性稳定型冠心病( SCAD)、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征( NSTE-ACS )、急性 ST 段抬高型心肌梗死( STEMI )：（直接 PCI 治疗 ；急诊或早期冠状动脉造影； 溶栓后PCI ）
( 二 ) 其他冠脉介入治疗中应用技术。
1.冠状动脉血流储备分数(FFR)。
2.血管内超声( IVUS)。
3.光学相干断层成像(OCT)。
4.血栓抽吸术。
5.冠状动脉斑块旋磨术。
6.主动脉内球囊反搏( IABP)及左心室辅助装置。
(三) 介入耗材基本情况。
根据治疗疾病不同，心血管介入耗材可分为冠脉血管耗材、外周血管耗材、结构性心脏病耗材、电生理耗材等。
介入治疗使用的耗材多种多样，包括导管鞘及穿刺套件、造影导丝、造影导管、导引导丝、导引导管、微导管、球囊扩张导管、高压球囊扩张导管、旋磨导管、旋磨导丝、血栓抽吸导管、支架系统、切割球囊、药物球囊等。此外，起搏及电生理领域涉及的耗材也较为繁多，如各类标测导管（普通、冷冻）、各类消融导管、各种功能起搏器等。
冠脉介入手术因病情复杂程度、医生评估和操作习惯的不同，高值耗材的使用量有很大差异。有的手术只需一个球囊和一根支架即可完成，而有的则需要数十个球囊和数根支架才能完成。
心血管介入高值耗材的监管难度比骨科耗材要高。骨科耗材主要集中在植入性耗材，可以通过术后影像来判断数量和大致类型。然而，心血管介入高值耗材中只有冠脉支架、封堵器、起搏器等植入物可以从影像中判断是否存在，并且一般无法判断类型和品牌。术中使用的导丝、导管、球囊、电极等也无法通过术中造影、术后影像等技术手段进行甄别。
三、重点违规问题
心血管介入治疗中存在的欺诈骗保问题主要涉及高值耗材如支架、球囊、导管、导丝的使用和收费环节。医保检查主要核查虚记费用、伪造诊疗记录、一次性耗材重复使用重复计费、过度诊疗、过度检查等方面。从地方医保费用支出情况分析，支架集采后单价大幅下降，但医疗总费用并未明显减少，甚至出现反超情况。导丝、球囊尤其是药物球囊的使用量增长较快，术前检查过多可能是原因之一。
(一) 串换植入耗材
患者收费清单显示为高价值、高规格、高标准、可报销耗材， 但实际使用低价值、低规格、低标准、不能报销的同类耗材。
(二) 串换手术项目
由于部分心内手术项目未列入医保目录内， 部分医院采取虚增、虚构耗材的方式，串换为目录内手术项目。
(三) 虚记高值耗材
将未实际使用的医用耗材记入患者医疗费用，一是虚增耗材数量，二是虚增耗材种类。
(四) 重复使用耗材并收费
一次性耗材如导管、导丝、压力泵、桡动脉穿刺止血器、标测电极、消融导管、临时起搏电极等，在使用后由供应（消毒）室进行消毒包装，经过二次使用并重复收取费用。
(五) 过度诊疗、滥用耗材
无指征植入支架、植入支架数量超过患者病情实际需要；无指征多次开展冠状动脉造影；对应行心脏搭桥手术的冠脉三支病变病人开展多次冠脉支架置入术（患者拒绝行心脏搭桥手术除外）；超适应症范围植入起搏器；无依据同时行冠脉光学相干断层扫描（OCT）检查和冠脉血管内超声检查术（IVUS）；超适应症行高速冠状动脉内膜旋磨术；超适应症使用药物球囊，特别是支架集采后，超过患者病情实际需要大量使用药物球囊
(六) 分解住院。
将一次住院可完成的支架植入手术分解成多次住院开展（患者不能耐受一次手术同时行多个支架的除外）。
(七) 高靠诊断
未按规定正确上传出院病人疾病诊断等信息，通过夸大病情严重程度、虚增并发症、串换手术方式等手段，人为提高疾病诊断或权重。例如，单纯冠心病虚构高血压、糖尿病、慢性肾病、脑血管疾病等并发症；心绞痛诊断为心肌梗死。
( 八) 分解收费、重复收费、超标准收费
重复收取冠状动脉内支架植入术的球囊预扩张、支架打开后的支架内球囊高压扩张及术前靶血管造影费用；高速冠状动脉内膜旋磨术重复收取旋磨后球囊扩张和/或支架置入及术前的靶血管造影费用；分解收取冠状动脉造影术的动脉穿刺置管术、经皮选择性动脉置管术费用；收取冠状动脉内溶栓术、冠脉内局部放射治疗术、冠脉内局部药物释放治疗术等费用时，再收取冠状动脉造影术费用；收取血管介入治疗费用时，再收取局部麻醉和数字减影（DSA机）引导使用费，但冠脉光学相干断层扫描（OCT）、冠状动脉内血栓抽吸术、冠脉血管内压力导丝测定术检查项目内涵不含DSA引导；违反当地相关政策违规收取或多收取冠状动脉造影术费用；介入治疗时，增加血管费用未按照当地相关政策进行加收。
四、重点检查方法
大数据筛查->审核病历资料->比对影像记录->核查进销存数据->查询消毒记录->问询关 键人员
五、数据筛查规则
| 序号 | 筛查目的 | 筛查方法（规则） |
| 1 | 查找疑点指向性 | 利用大数据分析对诊疗信息(使用心脏支架、 药物球囊等耗材的数量、人数及人次) 进行聚 类，形成病种特征模型，使用热力图等方式展 示，观察指向性(如病种、医生等) 。 |
| 2 | 初筛过度诊疗 | 分析与心脏疾病相关病种患者住院人次，对比 支架带量采购前与带量采购后放置支架人次、 支架数量变化，患者次均费用变化，冠脉搭桥患者数量变化； 根据变化特点锁定可疑数据。 |
| 3 | 分析 DRG、DIP 各病种(病组) 涉及的患者数量及比例变化。 | |
| 4 | 分析球囊、导管、导丝等耗材的单价、使用数 量、收费金额变化情况。重点分析支架集采后， 球囊在心脏介入手术的用量是否有明显提升。 | |
| 5 | 对比支架集采前后，植入支架患者住院天数以 及护理、检查、药物费用变化情况，为核查过 度护理、过度检查、过度用药等医疗行为提供 参考。 | |
| 6 | 对比支架集采前后冠脉介入诊疗项目的变化， 分析是否存在过度诊疗、串换诊疗项目。如由 原来价格较低的经皮冠脉支架植入术( STENT) 转变为费用较高的经皮冠状动脉腔内激光成形 术(ELCA)或高速冠状动脉内膜旋磨术或定向 冠脉内膜旋磨术等术式。 | |
| 7 | 筛查一次住院期间冠状动脉造影收费次数＞ 1 的患者和数据(术后进行冠脉造影检查以核查 有无导丝等手术材料未完全取出情况除外)。 | |
| 8 | 筛查开展冠脉支架置入术病人数量与冠心病病 人数量比例。 | |
| 9 | “心肌灌注显象” 作为常规检查打包筛查， 即 常规行心肌灌注显像全套检查，包括： “静息 心肌灌注显象”、“负荷心肌灌注显象”、“静 息门控心肌灌注显象”、“负荷门控心肌灌注 显象”等。 | |
| 10 | 初筛重复收费 | 筛查是否存在同一天内收取冠状动脉内支架置 入术、冠状动脉内溶栓术、冠脉内局部放射治 疗术、冠脉内局部药物释放治疗术等再收取冠状动脉造影术、球囊扩张费用的情况。 |
| 11 | 筛查是否存在同时收取“经血管介入诊疗”类 项目、局麻、穿刺、数字减影 DsA、X 线电视录像、拍片及胶片费用的情况。 | |
| 12 | 筛查是否存在在行冠状动脉造影术时，同时收取增加血管的费用的情况。 | |
| 13 | 筛查是否存在同时收取冠脉内局部放射治疗 术、冠脉造影、同位素放射源及放疗装置费用 的情况。 | |
| 14 | 筛查是否存在同一天收取冠状动脉内支架置入 术、冠状动脉内溶栓术、冠脉内局部放射治疗 术、冠脉内局部药物释放治疗术等再收取动脉 穿刺置管术费用的情况。 | |
| 15 | 收取心电检查费用 (例如：心电监护、心电图检查)时另外收取电极贴片及辅助材料。 | |
| 16 | 收取“经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)”“经 皮冠状动脉内支架置入术(STENT)”“经皮冠状 动脉腔内激光成形术 (ELCA)”“高速冠状动脉 内膜旋磨术”“定向冠脉内膜旋切术”“冠脉 血管内超声检查术(IVUS)”“冠状血管内多普 勒血流测量术”同时收取术前的靶血管造影费。 | |
| 17 | 收取“经皮冠状动脉内支架置入术(STENT)”同时收取为放置冠脉内支架而进行的球囊预扩张 和支架打开后的支架内球囊高压扩张费用 | |
| 18 | 收取“经皮冠状动脉腔内激光成形术 (ELCA)” 同时收取激光消融后球囊扩张费用。 | |
| 19 | 收取“高速冠状动脉内膜旋磨术”同时收取旋磨后球囊扩张费用。 | |
| 20 | 收取“经皮冠状动脉内溶栓术”、“经皮激光 心肌血管重建术(PMR)”、“冠状动脉内超声溶 栓术”、“冠脉内局部放射治疗术”、“冠脉 内局部药物释放治疗术”同时收取冠脉造影费用。 | |
| 21 | 收取“冠脉内局部放射治疗术”同时收取同位 素放射源及放疗装置的使用费用。 | |
| 22 | 初筛超标准收费 | 筛查针对已明确诊断，仅是治疗前的常规介入 检查及治疗后的复查，检查是否按原价的 X%收 费( X 的数值可根据该地区实际情况进行设置，超过此标准为多收费)。 |
| 23 | 筛查介入治疗中，每增加一根血管的治疗是否 按增加 X%收费( X 的数值可根据该地区实际情 况进行设置，超过此标准为多收费) 。 | |
| 24 | 筛查耗材和药品采购单价，并与医院收费数据 进行对比， 检查是否存在违规加价收费的情况。 | |
| 25 | 初筛虚假费用 | 筛查耗材和药品采购、入库、出库、销售等数 据，并与医院收费数量对比，检查收费数量是 否大于上述相关数据。 |
| 26 | 对患者手术记录、耗材使用清单、耗材条码、 收费清单等进行筛查， 重点比对耗材使用数量、 规格型号、生产厂家等信息是否一致，检查是 否存在串换、虚记等情况。 | |
| 27 | 筛查患者家庭住址、工作单位、入出院时间等 信息，利用热力图分析是否存在患者集中治疗 情形，包括地址相对集中、单位相互关联、时 间相对接近等。 | |
| 28 | 筛查是否存在未在心内科、心胸外科或监护室 住院，且无“急性心梗”诊断的患者但数据中存在冠脉支架类相关收费的情况。 | |
| 29 | 筛查是否存在具有门急诊的支架收费但临近 24 小时内没有住院单据的情况。 | |
| 30 | 筛查是否存在一段时间内多次手术并安放支架的情况(时间间隔可根据该地区实际情况进行设置)。 | |
| 31 | 筛查是否存在冠脉支架手术前 7 天内无心电图+ 心肌酶检测，但数据中存在支架类相关收费的情况。 | |
| 32 | 筛查是否存在有手术收费，无对应耗材或药品费用。 | |
| 33 | 筛查是否存在术后未出现复查记录(如冠脉、 脑血管、大血管支架术后一年内是否存在阿司 匹林+氯吡格雷双抗用药记录、冠脉支架术后一 年内是否存在 ACEI/ARB 类药物应用、冠脉支架术后 9 月-2 年内， 是否存在造影复查等)。 | |
| 34 | 筛查按天、按小时记费的项目，其收费数量是 否与患者住院时长、治疗持续时间等相符。 | |
| 35 | 初筛DRG入组问题 | 上传“96.7201 呼吸机治疗(大于或等于 96 小 时)”而有创呼吸机辅助呼吸收费时长不足 96小时。 |
| 36 | 进入“经皮冠状动脉支架植入”组，缺少支架收费。 | |
| 37 | 进入“FM3 经皮心导管检查操作”组，明细中 出现“支架”、“球囊”、“冠脉成形术”等治疗性手术收费。 | |
| 38 | 进入心血管内科组，明细中出现“支架”“球 囊”“人工瓣膜”等耗材，或出现心血管治疗 性手术费用。 | |
| 39 | 初筛项目串换 | “经皮选择性动脉造影术”串换为“经皮超选择性动脉造影术” |
| 40 | 筛查科项目纳入医保支付情况 | 筛查医院申报课题、经费包含项目、课题备案 参加患者名单及患者名单结算收费明细，查找 是否存在将科研项目费用纳入医保支付情况。 |
| 41 | 初筛限制用药 | 奥美沙坦酯氨氯地平片限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者 |
| 42 | 奥美沙坦酯氢氯噻嗪片限对其它血管紧张素Ⅱ 拮抗剂治疗不能耐受的患者 | |
| 43 | 波生坦分散片限 WHO 功能分级 II 级-IV 级的肺 动脉高压( WHO 第 1 组)的患者。 | |
| 44 | 参龙宁心胶囊限冠心病和成年人恢复期病毒型 心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述 证候者。 | |
| 45 | 参松养心胶囊限有室性早搏的诊断证据 | |
| 46 | 达比加群酯胶囊限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 | |
| 47 | 大株红景天胶囊(片) 限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据 | |
| 48 | 丹参酮ⅡA 磺酸钠注射液限明确冠心病稳定型 心绞痛诊断的患者，支付不超过 14 天 | |
| 49 | 丹参注射液限二级及以上医疗机构并有明确的 缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者 | |
| 50 | 单硝酸异山梨酯注射液限无法口服硝酸酯类药 物的患者 | |
| 51 | 灯盏花素注射液限二级及以上医疗机构并有明 确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者 | |
| 52 | 灯盏细辛注射液限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者 | |
| 53 | 富马酸伊布利特注射液限新发房颤转复 | |
| 54 | 瓜蒌皮注射液在二级及以上医疗机构并有冠心 病稳定型心绞痛明确诊断证据的患者 | |
| 55 | 冠心宁注射液限二级及以上医疗机构 | |
| 56 | 黄芪注射液限二级及以上医疗机构病毒性心肌炎患者 | |
| 57 | 苦碟子注射液限二级及以上医疗机构并有明确 冠心病、心绞痛、脑梗塞诊断的患者 | |
| 58 | 利奥西呱片限以下情况方可支付：1.术后持续 性 或 复 发 性 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 (CTEPH)或不能手术的 CTEPH，且( WHO FC) 为 II-III 的患者；2.动脉性肺动脉高压(PAH) 且( WHO FC)为 II-III 患者的二线用药。 | |
| 59 | 利伐沙班片限华法林治疗控制不良或出血高危 的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者； 下肢关节置换手术患者 | |
| 60 | 氯苯唑酸软胶囊本品适用于治疗成人野生型或 遗传 型 转 甲状腺 素蛋 白 淀粉样 变性 心肌病 (ATTR-CM)， 以减少心血管死亡及心血管相关住院。 | |
| 61 | 马来酸依那普利叶酸片限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压 | |
| 62 | 马昔腾坦片限 WHO 功能分级 II 级-III 级的肺动 脉高压( WHO 第 1 组)的患者。 | |
| 63 | 脉络通片 (胶囊/颗粒) 限周围血管血栓性病变 | |
| 64 | 门冬氨酸钾镁片限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常 | |
| 65 | 门冬氨酸钾镁注射液限洋地黄中毒引起的心律失常患者 | |
| 66 | 脑心安胶囊限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者。 | |
| 67 | 宁心宝胶囊限难治性缓慢型心律失常患者使用 | |
| 68 | 舒血宁注射液限二级及以上医疗机构并有明确 的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者 | |
| 69 | 司来帕格片限 WHO 功能分级 II 级-III 级的肺动脉高压( WHO 第 1 组)的患者。 | |
| 70 | 替格瑞洛片 (分散片) 限急性冠脉综合征患者， 支付不超过 12 个月。非急性期限二线用药。 | |
| 71 | 替米沙坦氨氯地平片限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者 | |
| 72 | 托拉塞米注射液限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者 | |
| 73 | 稳心片 (胶囊/颗粒) 限有室性早搏、房性早搏 的诊断证据 | |
| 74 | 西红花总苷片限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者 | |
| 75 | 心脉隆注射液限二级及以上医疗机构慢性心力 衰竭患者 | |
| 76 | 盐酸奥普力农注射液限其他药物疗效不佳的急 性心力衰竭的短期静脉治疗 | |
| 77 | 盐酸曲美他嗪缓释片 (胶囊/片) 限稳定性心绞 痛患者的二线治疗 | |
| 78 | 盐酸替罗非班注射液限急性冠脉综合征的介入治疗 | |
| 79 | 依替巴肽注射液限急性冠脉综合征的介入治疗 | |
| 80 | 依折麦布片限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者 | |
| 81 | 银杏达莫注射液限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过 14 天 | |
| 82 | 银杏叶提取物注射液限缺血性心脑血管疾病急 性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。 支付不超过 14 天 | |
| 83 | 吲哚布芬片限阿司匹林不能耐受的患者 | |
| 84 | 注射用阿替普酶限急性心肌梗死发病 12 小时 内、脑梗死发病 3 小时内的溶栓治疗，超过说 明书规定用药时限的不予支付。 | |
| 85 | 注射用丹参多酚酸盐限二级及以上医疗机构并 有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者 | |
| 86 | 注射用单硝酸异山梨酯限无法口服硝酸酯类药物的患者 | |
| 87 | 注射用全氟丙烷人血白蛋白微球用于常规超声 心动图显影不够清晰者，增强显像效果，增加 病变识别率及病变定性的准确性，增强左心室 内膜边界的识别 | |
| 88 | 注射用托拉塞米限需迅速利尿或不能口服利尿 剂的充血性心力衰竭患者 | |
| 89 | 注射用盐酸兰地洛尔 1.手术过程中发生的下列 快速性心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心房 扑动、窦性心动过速。2.手术后循环系统动态 监护时发生的快速性心律失常的紧急治疗：心 房纤颤、心房扑动、窦性心动过速。3.心功能 不全患者发生下列快速性心律失常的治疗：心 房纤颤、心房扑动 | |
| 90 | 注射用盐酸替罗非班限急性冠脉综合征的介入治疗 | |
| 91 | 注射用益气复脉(冻干) 限二级及以上医疗机 构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全II-III 级的患者， 单次住院最多支付 14 天 | |
| 92 | 注射用右雷佐生限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据 | |
| 93 | 注射用重组人 TNK 组织型纤溶酶原激活剂限急 性心肌梗死发病 6 小时内使用 | |
| 94 | 注射用重组人脑利钠肽限二级及以上医疗机构 用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰 竭短期治疗，单次住院支付不超过 3 天 | |
| 95 | 注射用重组人尿激酶原限急性心肌梗死发病 12 小时内使用 | |
| 96 | 注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物限急性心肌梗死发病 12 小时内使用 | |
| 97 | 左西孟旦注射液限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 |
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