常住人口33万，年诊疗量达58万！这家医共体如何成为全省示范？

2021年，一场上演在山东鱼台的“医改大戏”是被形势倒逼出来的。

鱼台县位于山东省鲁西南部的济宁市。全省7个区域医疗中心，济宁市区就独占2个，分别是济宁市第一人民医院和济宁医学院附属医院。鱼台县距离医疗资源极为丰富的济宁主城区仅有35公里，约半小时车程，“特殊”的区位，进一步加剧了鱼台县病源的流失。

再者，鱼台县经济基础相对薄弱。改革前，政府层面对于县级公立医院、乡镇卫生院等投入不足，医疗机构仪器设备更新速度不及时，设备短缺、老化；各级医院人才断层严重，基层诊疗能力不断弱化……

根据相关统计，鱼台县域内就诊率在60%左右，而40%的外流患者带走了全县约60%的医保基金。“现实的境况，迫切要求我们走出一条鱼台自己的医改新路子。”鱼台县人民医院党委书记、院长王辉说。

鱼台县人民医院党委书记、院长王辉

感受到身上所承受的压力和分量，王辉想要改革的念头与县委县政府的医改部署不谋而合。2021年，抓住国家卫生健康委推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的有利契机，在县委县政府的强力推动下，鱼台县紧密型医共体改革的大幕徐徐拉开。

严格算起来，鱼台县医共体建设的谋划始于2020年底。

有了构建医共体实现资源优化整合的初步想法，然而真正落地却并非易事。彼时，周边地区尚没有成熟的经验可以借鉴，如何才能少走弯路呢？

于是，2021年初，由县委领导带队，鱼台县先后组织多批相关人员去医共体改革试点标杆地区学习“取经”，3次到安徽天长，2次奔赴福建三明。

连续5次考察，王辉全程参与其中。考察人员还包括主抓医共体改革的分管副县长，医疗保障局、卫生健康局局长，鱼台县人民医院医共体分管院长、绩效改革办公室主任等。“从考察的阵容以及频次不难看出县委县政府对此的重视程度，而这也是鱼台县医共体改革得以顺利推进的关键。”王辉表示。

与此同时，鱼台县对全县镇街卫生院（社区卫生服务中心）展开了调查摸底、征求医务人员意见建议，并制订方案措施、组织多场培训动员，直至3月底，医共体建设的准备工作进入尾声。

2021年5月，鱼台县医共体改革率先选在两个乡镇卫生院试点运行，分别是鱼台县第二人民医院以及张黄镇卫生院。王辉指出，在医共体建设试点院区的选择上经过了一番慎重斟酌和考量。

鱼台县紧密型县域医共体鱼城院区揭牌仪式

比如，鱼台县第二人民医院地理位置相对偏僻，远离县城，但却是综合实力最强的一家乡镇卫生院；而张黄镇卫生院综合实力处于中等水平，距离主城区最近。“覆盖了不同区位和发展层次的卫生院，这样才能让试点成效更具有参考性和代表性。”

同年7月，在积累了试点经验、不断总结改进的情况下，鱼台县进一步完善运行机制，自此该县医共体建设全面铺开。鱼台县人民医院作为牵头单位、在与县中医院高度融合发展的基础上，联合全县11个镇街卫生院（社区卫生服务中心）及所属234个村卫生室组建了鱼台县紧密型医共体。

鱼台县总医院南院区（鱼台县人民医院）

鱼台县医共体建设之初，抽调了20多名专兼职人员，调查研究制订医共体建设的方案和措施，并梳理了政府、相关部门、医共体成员单位各自的责任。成立两办十二中心、建立完善各项规章制度，包括医共体章程等21项、医疗管理核心制度18项、管理制度与规范35项、诊疗技术操作规范18项、各级技术人员职责8项、各类核查表格及操作流程等16项、中医优势病种诊疗方案10项。

如何才能让各成员单位在医共体建设行动上保持统一步调呢？这成为医共体领导小组一直在思考的问题。鱼台县医共体建设坚持“小步快跑”的发展节奏，先后印发了《鱼台县紧密型医共体建设政策文件汇编》《鱼台县紧密型医共体医疗管理制度汇编》《鱼台县紧密型医共体中医优势病种诊疗方案》3套材料，同时开展了多种形式的培训30多场。

鱼台县总医院北院区（鱼台县中医院）

“在借鉴各地先进经验的同时，切忌照抄照搬，要根据区域特点谋求最适合自身发展的新模式。”王辉介绍，鱼台县医共体创新探索了“三三三”运行机制，有效破解医疗“大处方”问题，使双向转诊渠道更加畅通，分级诊疗制度进一步落实，基层就诊率显著提升。

所谓“三三三”运行机制，即书记亲自抓的管理体制、优化干部配置的运行体系、医保改革先行的医保基金支付体系的三个创新；医疗人员、医疗资源、医疗收益的三个共享；医防、医体、医养的三个融合。该模式推动了全县医疗、医保、医药改革联动，形成了县乡村三级医疗机构责任、利益、服务、管理、发展共同体。

紧密型医共体建设是一项涉及多部门、多机构的系统工程。强化多方协同，汇聚改革合力，无疑需要县委县政府的强力支持。在这一点上，鱼台县动了“真格”。

鱼台县县委书记朱贵友组织召开医改工作推进会

比如，鱼台县创新管理体制，成立了由县委、县政府主要领导任双组长的医共体领导小组，县委书记亲自抓，党委、政府分管领导靠上抓；医共体各成员单位管理干部优化配置，交叉管理，从干部运行体系切入，将县人民医院与中医院人财物真正融合，在保持县中医院机构性质、人员身份、资产关系、财务收支和投入体制五不变的基础上，实行一套班子、两块牌子的运行模式，并在此基础上成立了鱼台县总医院。

同时，鱼台县将总医院2名党委委员派驻到2个镇街卫生院担任院长，1名镇街卫生院院长提拔为总医院党委委员、副院长，另外1名则提拔为县妇幼保健计划生育服务中心副主任。

医疗与医保的利益博弈历来是医改推进的难点之一，为有力推动医共体建设向纵深发展，县委又任命县卫生健康局党组书记兼任县医疗保障局党组书记、局长。“从两家人变为一家亲，医院与医保‘打架’的情况也就不复存在了。”王辉说。

2022年7月，由县卫生健康局、属地镇街和县医共体对镇街卫生院管理班子进行统一考评，其中一个绝无仅有的“大动作”是，一次性换掉了7位卫生院院长，提拔了7位业务能力突出的年轻骨干担任院长。王辉认为，火车跑得快，全靠车头带。“保持团队活力，领导干部的重要性毋庸置疑。只有把合适的人放到合适的位置上，才能起到事半功倍的效果。”

“镇街卫生院干部队伍的大规模优化调整，意味着动了一部分人的利益‘奶酪’。”王辉并不避讳谈及工作推进的难度，但过程中鱼台县委县政府在这件事处置上颇具艺术和智慧的一面也凸显了出来。

鱼台县打通了基层卫生院与县直单位的交流渠道，将7名年龄较大的院长分别调整到县疾控中心、医疗管理服务中心、县人民医院和卫生健康服务中心任职。“这次大调整之所以能够做到平稳有序，就是因为给每个人都安排了‘好去处’，打破了过去从基层到县直单位的编制禁锢。”

医保支付方式改革是紧密型医共体建设必须攻克的难题，这关系着医共体各成员单位能否真正成为“一家人”。王辉在多地学习考察时也发现，不做好医保支付方式改革工作，医共体建设将面临后劲不足的困局。

因此，2021年，鱼台县先行先改，创新医保支付体系，成功申报为“紧密型医共体医保基金支付方式改革”试点县。济宁市医保局在扣除刚性支出后，将剩余医保基金下放到鱼台县，交由医共体制定总控、打包使用，结余留用，结余基金按县乡村 6:3:1 比例进行分配。

“医保基金的总盘子是一定的，那么省下的就是赚到的。”王辉坦陈，通过实施DIP支付模式下的总额预付，大大调动了县乡村三级医共体成员单位主动控费的积极性，各级医疗机构不断强化内涵建设，积极开展新技术、新项目，提升综合服务能力，争取让更多的患者留在县域内就诊。

“实际上，对于县域百姓而言，留在域内诊疗也是一个多赢的选择。”王辉以阑尾炎为例介绍，患者到市级医院可能要花费12000元左右，留在县级医院仅需8000元，而且县域医疗机构报销比例更高，患者自付费用大大降低；同时，患者在家门口就能得到优质诊疗服务，避免四处奔波求医耗时耗力。

值得一提的是，鱼台县医共体总院还拿出一部分结余留用资金，用于对“三高”患者的免费药物治疗。2022年7月起，医院针对县域内建档立卡的“高血压、高血脂、糖尿病”患者，实施二甲双胍缓释片、阿托伐他汀等6种药物的免费发放。截至2023年底，累积发放38000余人次，投资约90.5万元。

为“三高”患者发放六种免费药品

“这项惠民举措在山东省是第一家，也是唯一一家。”王辉表示，医院提供的是“三高”患者最常用的几种药物，这对于一些生活困难的患者群体来说是救命药，免费发放可以提升他们健康管理的依从性，降低并发症发生率，患者的生活质量也会得到切实保障。

不仅如此，总院还会利用医保资金预算基金结余，对长期不使用医保基金的群众进行物质奖励，鼓励和引导群众积极参与全民健身活动，增强身体素质。

鱼台县医保支付方式改革的系列举措，取得了远超预期的成效。第一年就实现医保基金结余1133万元，第二年再创新高，结余医保基金3856万元。2022年，鱼台县医保支付方式改革入选中国县域医共体“十大医保支付方式改革”名单。

衡量一个医共体建得好不好，基层强不强是不能忽视的重要指标。

鱼台县医共体建设启动之前，大部分乡镇卫生院面临着相似的困境：人才短缺、设施设备陈旧落后、部分设备超期使用，远远无法满足临床诊疗需求。

鱼台县医共体管理中心

困局之下，为盘活域内人才，鱼台县总医院建立起“人才池”制度。出台《医共体人才池管理实施方案》，打破医共体内各成员单位编制壁垒，实现医疗人员共享。将新招录基层卫生专业技术人员和县人民医院、县中医院备案制人员纳入“人才池”，在医共体内统筹调配使用。

王辉举例，医共体鼓励基层人才在不同乡镇卫生院之间合理流动。比如，一个麻醉师考上卫生院编制，但是该卫生院以内科为主，麻醉人员没有“用武之地”，那么总院就可以在征得本人同意后，将其调到有相关需求的卫生院工作，实现了域内人才的流动共享。

“原则上是人才横向流动，纵向交流。”王辉指出，不同层级医院的人员流动尚未打通，一方面在于要稳定基层人才队伍，一旦“开了口子”，卫生院的医务人员都想着进入总院，基层的诊疗力量会进一步削弱；另一方面则是基层医务人员与县级医院所要求的业务能力水平还存在一定的差距。

与之相应的，为提升基层医务人员的服务能力，总院会根据不同乡镇卫生院的优势和特点，为其绘制学科建设的推进方案，并由每个院党委会成员包保一个卫生院，他们负责牵头总院与卫生院固定科室“结对子”，医疗团队每周定期下乡帮扶，推动卫生院从管理到技术水平的全面升级。在总院的加持下，带动11个镇街建成了22个特色专科。

同时，在实行县级医疗骨干、镇街卫生院医务人员、乡村医生“1+1+1”结对帮扶的基础上，总院还会下派专家到镇街卫生院和村卫生室坐诊及开展各类业务培训，使辖区居民在镇、村就能享受县级医院同质化的诊疗服务。

在王辉看来，强化“输血”之外，也不能忽略了基层“造血”能力的培养。包括积极帮助基层开展新技术、新项目，拓展基层服务范围，以及鼓励基层人员到县级医院参与学习培训等。截至目前，总院先后下派医疗技术人员 638 人，接收 562 名基层医护人员进修学习，培训基层医务人员3000 余人次。

考虑到一些乡村医生年龄偏大，甚至部分村落出现村医“空白”，鱼台县完善了乡医考核管理和退出机制，2022年招聘新型乡医249名，有效填补了农村医疗的薄弱环节。根据镇村医疗需求，2024年，鱼台县还计划招考200名乡村医生充实村级医疗服务队伍。

而且，鱼台县委县政府也对于基层医疗机构给予了更多财政倾斜。县财政每年增加投入2600万元，将基层医疗机构在编人员工资的80%、镇街卫生院新型乡医和乡村医生社保费纳入财政保障，提高了镇村卫生人员的服务主动性和积极性。

为了有效推动优质医疗资源和服务向基层下沉，鱼台县利用数字化手段打破城乡和机构界限，全面开展县域医疗信息一体化建设，建立医共体数据诊疗平台，远程会诊、区域影像、区域心电、区域检验等平台建设全部完成，有效破解资源共享难题。鱼台县投入资金600余万元，为全县200个村卫生室配置信息化设备、全面构建县乡村三级一体的数字化、智慧型医共体。

医共体远程会诊中心

35分钟，是鱼台县一名患者从镇卫生院接诊到转入县人民医院开始手术的用时。一键呼叫，绿色通道，远程心电、远程影像、远程会诊，在患者来到医院的路上，术前准备已经做好了，患者一到手术室就能立即开展手术。

“县级医院与镇街卫生院完成信息对接，对于基层难以判断的情况都可以通过信息系统传输到上级机构做进一步诊断，保证了救治的黄金时间。”鱼台县人民医院胸痛中心主任张凯表示，紧密型医共体建设让县内医疗卫生机构实现了信息的互联互通，人财物的统一管理与调配，一举改变了县域医疗的大格局。

自医共体远程中心建立以来，截止到3月底，累计完成远程会诊573 例，远程阅片（影像）35379例，远程心电诊断24937例，远程检验12550例。“目前，80%以上的基层阅片工作都由县医院专家完成，受到了居民普遍好评。”王辉表示，该模式做到最近距离检查，最高水平会诊，最短时间告知，按需择地治疗。

作为一个实际常住人口仅有33万人的小城，年轻人外出打拼，留下的大多是孤寡老人，看病就医极为不便。为此，鱼台县在120救护车之外，开通了医共体直通车，针对那些在村卫生室、乡镇卫生院就诊后，需要转往总医院治疗的慢性病患者，实行免费接送，切实提高百姓看病就医感受。

医共体免费就医直通车

如今，得益于紧密型医共体建设、分级诊疗制度地落实，鱼台县在医院良性发展、居民获益的路上不断向前迈进，改变了群众“不管大病小病都向大医院跑”的传统观念，基本做到了小病不出村、大病不出县，帮助群众重新树立起对县域医院的信心。

数据或许是最好的证明。2023年，鱼台县总医院年诊疗量达到58万人次，县域就诊率从2021年的62%提升到90%，县域医保基金占比也从42%增长到57.36%。鱼台县人民医院门急诊次均费用由2021年的 276.8元降至2023年底的260.38元，2024年一季度再降至230元；出院患者次均费用由2021年的7189元降低至2023年底的6534元，2024年一季度持续降低至5849.9元，目前该院次均费用均低于全市同级医院平均水平；出院患者三四级手术占比较2021年度的42.2%显著增加，2023年已超过50%……

2021年，鱼台县看病就医群众满意度位列全省第30名，2022年提高到全省第20位、全市第1名。2023年1月，医共体建设“鱼台经验”被评为山东省“创新引领、医改惠民”深化医改十大创新举措；同年2月，入选“全省深化医药卫生体制改革真抓实干成效明显县(市、区)督查激励推荐名单”。

“当前，鱼台县医共体建设仍处于持续改进的阶段，接下来我们将不断优化服务体系，促进相关工作走深走实，减轻群众就医压力，打通医疗服务‘最后一公里’，推动鱼台医改工作再上新台阶。”谈到未来医共体建设发展，王辉踌躇满志。