​一省发文，医保监管将追责到药师个人

改革落地，医保监管将追责到医师、药师个人。

盗取医保将终止支付资格

近日，广东省医保局官网发布《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》（以下简称《办法》），明确医保定点医疗机构、零售药店、医师、药师、医保参保人等将被纳入医保信用管理，欺诈骗保或者违规违法的医师、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。

《办法》明确，机构类主体包括医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店和其他参与医疗保障活动的机构，范围涵盖医疗保障行政机关职权事项相关的法人和非法人组织。

个人类主体包括提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员、基本医疗保险参保人员，同时按国家规定将机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员纳入了范围。

如果药店违反规定以上规定，其聘请的执业药师将失去处方审核的权限。此举对医保定点药店营收将产生巨大影响，也在一定程度上倒逼药店自查自纠，将极大改善医保资金“跑冒滴漏”的情况。

一荣俱荣、一损俱损，新《办法》执行后，药店与药师的医保违规行为将联系的更加紧密。除个人类主体纳入监管外，广东还对机构类信用主体进行了评级，分为ABCDE共5个等级。对于A和B级机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中，将减少检查频次，“双随机、一公开”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高医疗保障基金预拨付额度。

对A级的机构类、个人类信用主体，在政务服务事项方面提供容缺受理、优先办理等便利；对其中个人类信用主体提供信用就医等便利。被医保部门认定为严重失信或一般失信的主体，将由医保部门按失信惩戒措施清单实施惩戒。

如果药店导致医保资金流失而被监管发现，势必会影响整个药店的信用评级。每家药店都更要爱惜自己的信誉，也要对执业药师、中药师的合规培训也要及时提上日程。

国医保基金陆续监管到人

2023年10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），将定点医药机构的医师和药师纳入医保监管对象，违反服务协议的医师和药师将被取消医保结算资格，其开出的处方将没有办法进行医保报销，需要患者自费。

今后，医保医师将会实行“积分管理制”，和驾照一样12分制，以一个自然年度为计算周期，医生记满9分，就会被停止医保支付资格，扣满12分，将会停止医保支付资格，基本相当于停开处方。

无论是定点医疗机构的医疗类、药学类、护理类、技术类等专技人员、还是定点零售药店的药师，但凡能动到“医保钱”的，一个都没落下。

《征求意见稿》提出，各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。广东的《办法》则是针对《征求意见稿》的落地举措。

除广东外，2023年，河北、安徽、辽宁、广西、福建、湖南等地也分别出台了地方相关规定。尽管目前各地方立法对医保失信行为的评定标准存在差异，但随着监管趋严的趋势，未来这些标准将逐渐走向全面和完善。这将有助于提高医保基金的使用效率，保障参保人员的权益，促进医保事业的健康发展。