医院检查大升级

2025政府工作报告：

2025年是“十四五”规划的收官之年，医保监管再度升级。政府工作报告中的“严格”二字，也意味着今年医保基金监管面临全面升级。

今年1月，国家医保局宣布启动2025年医保自查自纠工作，明确范围更广、更加精细、宽严相济三大特点。在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单（详见：国家医保局通知，2025年全国医院大检查启动）。‍

医保监管进入新时期

根据国家医保局等6部门印发的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，结合医保反欺诈大数据监管应用试点工作，加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。

2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会上就已强调，引导定点医药机构扎实开展自查自纠，充分发挥智能监控系统作用，加快推进药品追溯码“应扫尽扫”。

国家医保局还发布题为《2025年，药品追溯码医保基金监管走上前台》的文章，强调随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入了新时期、新阶段。大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为已经“无所遁形”。

今年1月1日起，医保药品耗材追溯码开始全国铺开。从各地的实践经验可见，追溯码正同医保飞检形成联动，多地已通知将追溯码上传率低，工作开展不好的医药机构，纳入医保基金飞行检查范畴。  

医保向定点医疗机构“亮家底”

在大数据时代，医保监管持续精细化的同时，医保基金运行也在朝向透明化发展。‍‍‍‍

1月23日，国家医保局发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，要求数据工作组面向统筹地区内所有定点医疗机构“亮家底”。

数据内容包括医保基金收支情况、预算执行情况、DRG/DIP付数据内容包括医保基金收支情费、结算清算进度等。数据工作组要根据国家统一要求，按月公布数据，暂时不具备条件的可按季度公布。

今日（3月6日），国家医保局发布《上好医保数据定向发布“公开课”》，介绍安徽省医保“亮家底”方面的落地实践，

例如，合肥市探索建立“1+3+2”运行机制，1个市级医保数据工作组作为工作载体，统筹数据提取、数据分析、数据发布工作；医保行政、经办、信息化3个部门协同运作，定点医疗机构和定点零售药店协同联动。截至2024年12月底，安徽省17个统筹地区（16个市+省直医保）均已建立医保数据工作组。

基于医保基金透明化，能增进医保-医疗间的理解互信，根据国家医保局要求，今年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据。

多重举措下，医保基金管理正在迈向新的时代。