医保局曝光：三家民营医院违法违规使用医保资金

在近期，国家医保局及各级医保部门持续加大医保基金监管力度，严厉打击各类欺诈骗保行为，以确保医保资金的安全与合理使用。据国家医保局10月10日消息，辽宁省医保局曝光了三起民营医院违法违规使用医保资金的典型案例，引起了社会的广泛关注。以下是这三起案例的详细情况。

2023年9月，根据辽宁省飞行检查组移交的线索，营口市医疗保障局对营口经济技术开发区康达医院进行了深入的立案调查。调查结果显示，康达医院在医保基金的使用上存在多项违规行为。

具体来说，该院被查出存在重复收费的问题。在医疗服务过程中，医院对同一服务项目进行了多次收费，明显违反了医保基金的使用规定。此外，医院还存在串换诊疗项目的情况，即将本应属于某一诊疗项目的费用，错误地归类到另一诊疗项目中，以此规避医保基金的监管。

除了上述行为，康达医院还被查出存在超标准收费的问题。医院在提供医疗服务时，未按照规定的收费标准进行收费，而是擅自提高了收费标准，从而多收了患者的费用。同时，医院还存在过度检查和过度诊疗的行为，即在没有必要的情况下，对患者进行了过多的检查和诊疗，不仅增加了患者的经济负担，也浪费了医保基金。

更为严重的是，康达医院还存在分解住院的行为。医院将本应一次性完成的住院治疗过程，人为地拆分成多次住院，以此增加医保基金的支付次数和金额。此外，医院还将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入了医疗保障基金结算，进一步扩大了医保基金的支付范围。

针对康达医院的上述违规行为，营口市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，作出了严肃的处理决定。首先，责令医院立即改正违规行为；其次，责令医院退回违规使用的医保基金116296.80元，并处以行政罚款141413.11元。目前，康达医院已经全额退回了违规使用的医保基金，并上缴了全部行政罚款。

2023年10月，朝阳市医疗保障局对北票同和医院有限公司进行了现场检查。检查结果显示，该医院同样存在多项违规使用医保基金的行为。

具体来说，北票同和医院存在超标准收费和重复收费的问题。医院在提供医疗服务时，未按照规定的收费标准进行收费，而是擅自提高了部分项目的收费标准。同时，对于某些服务项目，医院进行了多次收费，明显违反了医保基金的使用规定。

此外，北票同和医院还将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入了医疗保障基金结算。这一行为不仅违反了医保基金的使用规定，也损害了患者的合法权益。

针对北票同和医院的违规行为，朝阳市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》的相关规定，作出了严肃的处理决定。

首先，责令医院立即改正违规行为；其次，责令医院退回违规使用的医保基金83773.19元；最后，对医院处以1.3倍罚款，即108905.15元。目前，北票同和医院已经全额退回了违规使用的医保基金，并上缴了全部行政罚款。

2024年3月，铁岭市清河区医疗保障局在检查铁岭市医保局移交的案件线索时，发现铁岭清河康圣医院在2021年11月19日至2022年12月31日期间，存在多项违法违规使用医保基金的行为。

具体来说，铁岭清河康圣医院存在超标准收费结算医保基金的问题。医院在提供医疗服务时，未按照规定的收费标准进行收费，而是擅自提高了收费标准，导致医保基金多支付了费用。此外，医院还存在违反诊疗规范过度诊疗的行为。医生在诊疗过程中，未按照诊疗规范进行操作，而是进行了不必要的检查和诊疗，从而增加了医保基金的支付金额。

针对铁岭清河康圣医院的违规行为，清河区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，作出了严肃的处理决定。首先，约谈该医疗机构负责人，责令医院立即改正违规行为；其次，责令医院退回违规使用的医保基金19776.61元；最后，对医院处以1.3倍罚款，即25709.59元。目前，铁岭清河康圣医院已经全额退回了违规使用的医保基金，并上缴了全部行政罚款。