对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，是构建医共体医保支付政策体系的核心和首要环节。一定意义上讲，医共体总额付费工作是对此前医保、医疗管理体制机制的较大突破，叠加利益主体多、流程环节杂等因素，实际操作部门和机构普遍面临诸多困惑和不解。
8月初，湖南省医疗保障局联合省财政厅、省卫生健康委印发《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》。这意味着该省紧密型县域医共体总额付费政策有了明确的落地细则，将推动全省紧密型县域医共体建设驶上快车道。紧密型县域医共体建设是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率、促进“三医”协同发展和治理、推动构建分级诊疗秩序的重要举措，对于提升基层医疗卫生服务能力，让居民就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务具有重要意义。2023年年底，国家卫生健康委等10部委联合下发文件，作出全面推开紧密型县域医共体建设的进度安排，并明确了“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费”的医保支付政策。然而，在紧密型县域医共体总额付费政策的具体推进过程中，市县两级医保部门对此仍有不少困惑，期盼进一步细化明确。近年来，国家医保部门按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，已经全面做实了基本医疗保险的市级统筹。而紧密型县域医共体总额付费政策将使医保基金以县域为单位进行区块分割，与提高基金统筹层次的改革方向不相一致。第二，与按病组和病种分值（DRG/DIP）付费如何衔接？为建立更加管用、高效的医保支付机制，国家医保部门逐步构建了以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，尤其是已经基本实现了DRG/DIP付费的全覆盖。DRG/DIP付费以市级为单位，统一确定付费要素、制定付费政策、计算付费标准。那么，在紧密型县域医共体总额付费政策下，是否仍然对住院行为实施DRG/DIP付费，总额付费的“县内包干”与DRG/DIP付费的“市域管理”又将如何衔接，均是现实困扰。医保基金的结算对象由原来的单个医疗机构转变为紧密型县域医共体，似乎为现有的医保管理体系带来不少新的问题。比如，总额付费的预算应该如何核定；转外就医的医保基金是否应该包含在县域总额中；如何进行转外就医的基金支付；是否应该由医共体牵头单位履行医共体内部医疗行为的管理职责；既然已经“打包”，诸如串换项目、过度诊疗等行为是否还需要医保部门进行监管和处罚；年终的“结余留用、合理超支分担”如何落实；如何防止医共体过度追求结余留用而导致治疗不足，或者过度追求超支分担而刻意做大医药费用……这些问题，都需要兼顾各方利益作出进一步规范。问题是时代的声音，是工作的导向。湖南省医保局围绕紧密型县域医共体医保支付问题，深入11个县进行调研，与市县两级卫生健康部门、医保部门以及医共体牵头单位、成员单位等座谈交流，了解工作推进要求、政策细化需求、各方利益诉求，多方协商构筑政策框架。确定总额付费的条件。对判定为“紧密型”且实质运行的医共体实行医保基金总额付费。评判标准按照国家规定执行，现暂按国家卫生健康委、国家医保局“关于紧密型县域医共体建设监测工作”列明的评判标准执行。评判程序为：自评达到相关标准并拟实施总额付费的医共体，向市级医保、卫生健康和财政部门提出申请，由市级部门联合组织评定、联合行文确认。明确总额预算的制定办法。在市级统筹的基础上，由市级统筹区医保部门以年度医保基金支出预算为基础，综合考虑基金筹资额、医共体功能定位、服务数量和质量、总额付费支付范围、基金运行风险等因素，合理确定医共体的年度总额预算指标，医共体预算总额应与基金收入变化幅度相适应。县域内组建两个及以上医共体的，根据医共体覆盖参保人员数量，结合近年医疗服务提供情况和基金支付情况，合理确定各医共体的年度总额预算指标。界定总额付费的涵盖范围。除由第三方承办的保险基金、县域内非医共体成员单位发生的医药费用外，参保人员门（急）诊、慢特病门诊、住院、县域外就医、“双通道”管理药品、恶性肿瘤门诊放化疗等参考住院管理的费用以及医保基金支付的家庭医生签约服务费等均纳入总额付费支付范围。构建多元复合式医保支付方式。在总额付费和DRG/DIP付费框架下，对具体医疗行为推行多元复合式医保支付方式：对一般住院医疗服务，主要实行DRG/DIP付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务实行门诊按人头付费，压实基层医疗卫生机构责任，通过激励约束机制激发基层增强活力和提升能力；探索符合中医药服务特点的支付方式。医保支付是保障居民获得优质医药服务、提高医保基金使用效率的关键机制。对于紧密型县域医共体来说，医保基金以医共体整体作为付费对象，能够购买更加高效的医疗服务，能够促进医共体内部不同级别、不同类型医疗机构的分工协作，能够更好调动医共体内部医务人员的积极性。按照“总额付费、监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，湖南省医保局在政策设计中充分发挥医保基金的激励约束作用，务求实效调动各方积极因素。紧密型县域医共体建设的目标，是让居民就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。为实现这一目标，必须将改革产出与经济收入、成效考核与结余留用挂起钩来，鼓励相向而行，鼓励减量增效，鼓励内部协同。湖南省医保局规定，重点围绕提升基层服务能力、促进分级诊疗实施、提高医保基金使用效率、助推基层医疗卫生服务均等化等方面，建立成效考核与结余留用挂钩的医保基金考核机制。成效考核指标包括但不限于：医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内医保基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等。改革之初，具体的考核标准由各地结合实际科学设置。为避免医共体年终突击“迎考”，湖南省医保局明确，将日常考核和年度考核相结合，定期公布考核结果，督促医共体改变医疗行为。为支持中医药广泛运用和传承创新发展，湖南省医保局明确，可根据医共体内中医药服务占比，予以适当倾斜和支持。结余留用是推动紧密型县域医共体加强健康管理、坚持合理诊疗、降低医药费用的经济激励手段。实际上，医共体总额付费政策下的结余留用有两层体现：第一层是DRG/DIP等具体支付时，病例的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二层是年底清算时，医共体的年度预算总额与实际发生的医保费用之间的差值。湖南省医保局提出，对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。对于第二层结余留用，该省特别提出，根据成效考核结果确定结余留用比例，结余留用的医保基金纳入医疗服务性收入。为保障基层医疗卫生机构权益，湖南省医保局明确，医共体牵头单位负责制定医共体内部结余留用资金分配方案，方案中须确保乡村两级机构获得适当份额。医疗行为具有一定的不确定性或者不可预测性，医保支付既要保证医疗机构提供合理的、必要的医疗服务能够得到补偿，又要防止医疗机构冲指标、做大盘子等情况的发生，即必须体现激励与约束并重。湖南省医保局明确，因政策性原因、突发公共卫生服务救治等不可抗力因素导致的超支，各地可根据医保基金运行情况予以合理超支分担，具体由各地医保部门严格细化合理超支分担情形。原则上超出医共体预算总额10%以上的部分、年度考核不合格的医共体以及医保基金当期亏损的县，医保部门不再执行超支分担。湖南省医保局提出，坚决不搞“一包了之”。在紧密型县域医共体运行过程中，各地医保部门仍然按照以DRG/DIP付费为主的多元复合式支付方式改革进展，以医药费用实际发生情况，与医共体牵头单位进行月度结算和年度清算。这不仅有利于医保部门持续加强医药费用的审核监管，也为医共体牵头单位的日常管理提供了管理工具和数据支撑。为促进医共体平稳有序运行，为医共体提供运行资金支撑，湖南省医保局明确，各地医保部门可按协议向医共体牵头单位拨付预付金，原则上在申报后30个工作日内向医共体牵头单位完成月度结算费用拨付，医共体牵头单位在收到医保支付费用后10个工作日内向医共体成员单位完成支付。三分政策，七分落实。出台紧密型县域医共体总额付费政策只是“万里长征第一步”，真正的难题还在于如何利用医保基金的激励约束机制，激发医共体充分发挥预期的职能作用。其间，打破利益藩篱，平衡城乡关系，调动医务人员积极性，留住高水平医疗人才，建立科学绩效体系等，都更需要各方协同发展和治理。尤其对于医共体牵头单位的领导团队而言，建立适应总额付费机制、适应居民健康需求的管理运行机制尤为重要。作为一家医疗机构的领导团队，使命责任更多的是提升医疗技术水平、创造更好经济效益、促进医院高质量发展。而医保基金总额付费，实质上是将以牵头单位为代表的医共体作为一个整体，向其购买一个县域或者区域内的居民健康服务。因此，成为医共体牵头单位后，医疗机构需要考虑的远不止一家机构的发展，而是一县一域的居民健康，必须要有以维护全县人民健康为己任的强烈使命感，并围绕这一使命责任去找准工作重心、明晰前进方向。管理一家医疗机构更多的是推进机构内部的协调融洽，让医务人员围绕共同的指挥棒、朝着共同的目标有序运转，为居民提供优质高效的医药服务，并在具体的医疗行为中获得经济补偿。而医保基金总额付费下，医共体牵头医院在能够获得的具体医疗行为补偿的基础上，更应该看重一县一域整体医药费用的降低、医疗效率的提升，从而获得整体的盈余激励。因此，医共体牵头单位应重点关注纵向的融会贯通，系统重塑医共体内部的医疗卫生服务体系，通过整合优化医疗卫生资源布局，以城带乡、以乡带村，县乡一体、乡村一体，着力做到“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”。医共体牵头单位只有把所有成员单位连成一张网，形成预防、治疗、康复、健康促进等合理分工和连续服务机制，才能真正把县域医药费用降到最低，获得更多的盈余激励。当前，在居民就医过程中，无序就医、供需错位的情况并不罕见。一边，大医院人满为患，却收了一些不该收的患者。另一边，乡村基层医疗卫生机构门可罗雀，依靠正常业务量甚至无法维持运转，也没有动力和意愿去做好健康管理。对于实行总额付费政策的紧密型县域医共体，由于过往的治疗收益一定程度上转变为治疗成本，必须整体着眼、系统着力转变工作重心。具体路径包括加强医防融合、健康管理、就医指导，让居民少生病、生小病，让医疗重预防、重门诊，进而真正实现从以治疗为中心向以健康为中心的整体转变。推进分级诊疗、实现供需适配，是卫生健康事业改革的必然路径。构建紧密型县域医共体的重要目标就是，推动城市支援农村、优质资源下沉，推动有序分级诊疗、患者就近治疗，构建急慢分治、上下转诊体系，从而有效降低治疗成本、提升群众获得感。医共体牵头单位要走出做大机构规模、增加病床总量的惯性思维，走出虹吸基层患者、做大诊疗总量的路径依赖，落实面向基层派驻临床和管理人才、面向乡村开展巡回医疗等措施，让医疗资源真正沉下去、留下来，让患者看病须无远行，让基层就有良医，真正实现“一般的病在市县解决，日常的头疼脑热在乡村解决”。
作者：湖南省医疗保障局医药服务管理处李跃芳
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