河南省登封市人民医院院长高峰杰至今从医已有40年。经历了我国医疗卫生的快速发展期，如今县域医院的设备、技术、人员队伍也与过往不可同日而语。医院的工作重心也由以疾病为中心向以健康为中心转变，而慢病管理成为其中重要的一环。
登封市人民医院院长高峰杰
投入大见效慢，是当前慢病管理普遍面临的困境。高峰杰认为，对县域医院来说，做好慢病管理，更多的是“以真心换真心”。“让慢病群体通过规范管理，减少并发症，无疑会增加患者对医院的黏性，获益的患者越多，县域就诊率也会越高。”
早在2016年，高峰杰就产生了开展慢病管理的想法，但他知道客观条件尚未成熟。“慢病管理不是一个医院能实现的，必须统筹整个县域，这离不开医共体的机制保障。”2019年，登封市委市政府以登封市人民医院为牵头单位成立登封市总医院，与13家卫生院、3家社区卫生服务中心、1家妇幼保健院组成紧密型医共体。之后没多久就着手搭建了慢病管理体系。起初，考虑到人力物力有限，登封医共体采取了慢病管理试点模式。从16家分院中，选出4家门诊量、住院量较多，与总医院地理距离适中，便于开展工作的分院作为慢病管理试点分院，并签署联合建设慢病管理中心协议。
为了让工作有章可依，总医院与分院共同制定慢病管理制度、流程、筛查机制等，并进一步明确了县乡村各级的功能与分工。总医院主要负责协调、组织、指导和评价，乡镇卫生院则是实施、组织开展慢病患者、高危人群的筛查，并对工作完成情况进行质量控制。村医主要是配合筛查、日常检测和随访。县乡村三级协同体系的落地需要相应能力的支持。然而，乡镇卫生院、村卫生室人员技术水平参差不齐。在慢病管理中心行政主任冯朝红看来，提升基层医务员慢病管理能力，是重点也是难点。冯朝红带领团队及时学习慢病管理相关的政策、行业共识等，并定期考核确保学习效果。团队人员分工明确，有专职人员负责数据汇总、分析以及协调、质控。每个月的工作目标也由团队共同讨论确定。到了月底，大家一起复盘本月的工作完成情况及遇到的问题、解决方案。
慢病管理中心办公室及工作人员合影
每年慢病管理中心都会制定年度培训计划，每个季度开展一次。与临床实践相关的内容，由六大慢病科室的医生讲解。与质控、健康宣教、信息平台的使用等则由慢病管理中心人员做培训。
慢病知识培训
在统一培训的基础上，登封总医院也注重开展有针对性的培训。比如，对于村医队伍水平参差不齐的问题，总医院印发了《乡村医生大培训、大提升活动实施方案》定期对乡村医生进行培训，培训内容主要为常见病、多发病的诊疗预防，急危重症患者的紧急处理、慢病管理、健康管理、中医药技术指导等。目前，共组织培训12场2757人次，基层医务人员的技术水平和管理能力得到显著提升。
包乡联村专家入户诊疗、在村卫生室坐诊
再比如，总医院印发《专家团队“包乡联村”推进家庭医生签约服务工作方案》，成立16支家庭医生签约服务团队，下派299名医生分包247个行政村、70个居委会。包乡联村专家每月固定有一天时间，深入所包村卫生室，跟村医一起现场开展义诊、会诊，为居民提供健康咨询及慢病管理服务，并开展多种形式的健康教育。注重发挥家庭医生的重要作用，打造慢病闭环管理。
冯朝红和团队下乡镇开展工作时常常遇到这样的情况，跟老百姓讲吃什么药有效，大部分人会听。可一讲到日常注意事项，大多数人就没兴趣听了。转变群众思路，成了慢病管理的重点工作。
冯朝红（右一）在给群众发放健康教育手册，向群众普及健康知识为此，冯朝红和团队结合健康宣传开展目标人群筛查与机会性筛查。主要分为院内和院外两部分。院内部分是在登封市人民医院门诊大厅候诊区、MMC（标准化代谢性疾病管理中心）、体检中心设有慢病筛查站。每周一、三、五固定时段为来院就诊的35岁以上患者和家属免费测血压、血糖、身高、体重、腰围，进行全面的评估，并通过慢病平台建立健康档案及后续的追踪随访管理，帮助县域内的高血压、糖尿病等慢病患者和高危人群进行科学的疾病管理。
门诊慢病工作筛查站
院外部分则由慢病管理中心定期组织神经内科、心血管内科、内分泌科等慢病科室利用慢病宣传日活动、下乡义诊等方式，到社区、乡镇开展多种形式的慢病筛查及健康讲座。同时结合《河南省县域心脑血管病高危人群综合筛查与管理项目》开展心脑血管疾病筛查。在这个过程中，涉及到县乡村各级医务人员的工作积极性问题。高峰杰指出，这与绩效投入和评估机制有直接关系。2024年，登封医共体将慢病管理纳入绩效考核中。总医院各相关科室都有明确的慢病管理任务，完成情况将与科室的绩效奖金挂钩。各分院则根据区域人口基数分配任务，并按照考核分数获得相应的补助资金。年底综合排名前两名的分院还会额外给予一定奖励。村医则由各分院进行考核。
冯朝红（左二）在院内六慢病相关科室督导工作
实行一段时间下来，冯朝红接到的村医、乡医的咨询电话明显多了。“大家会反映自己工作中遇到的问题，下一步如何改进，并且会听取我们的建议。”冯朝红能感觉到，大家工作的积极性增强了。
慢病群体的信息收集、汇总、分析是一个庞大的工程，做好慢病管理，离不开信息化的支撑。登封市人民医院慢病管理的信息化平台最初是在2022年1月搭建的。因为平台部分功能不完善，与医院HIS系统、体检系统未实现完全对接，有些工作还需要手工记录完成。随着在管人数越来越多，冯朝红和团队愈发感觉吃力。
登封市人民医院副院长王红梅
2023年，在医院领导支持下，由副院长王红梅带队，冯朝红和4家分院院长一起去其他医院参观学习，回院后迅速搭建起信息化新平台。把患者散布在总医院、乡镇卫生院、公卫的信息都整合起来，并形成一个时间轴，关于既往医疗记录、健康检测数据、随访记录等都一目了然。医生可以根据患者整体情况进行治疗，并提供饮食、运动的指导，也可以通过平台，给患者发送健康教育知识和短视频等。每年底，平台还会自动生成个性化健康管理方案，患者可以在医院的微信公众号上查看。王红梅认为，要想把慢病管理真正落到实处，除了有数据，还要看群众有没有获益？比如，高血压患者有没有人指导用药、随访、管理？这就需要加强随访工作。在患者出院以后，慢病管理中心的异常数据一定要和随访工作相结合，对于血压高或者血糖高的患者，确保有专门的随访人员跟进。登封医共体要求，管床医生需要在患者出院一个月内进行随访，内容包括运动、饮食、心理的指导。一个月后，交由慢病管理中心进行不少于两次的跟踪随访。之后则由乡镇卫生院持续地跟踪随访，家庭医生制定健康护理方案，发送健康教育知识。将随访目标落实到个人身上，通过多个层级来干预管理，确保随访工作落到实处。对于有些慢病患者来医院就诊后，半年内都没有复诊，则会被标记为脱落患者。冯朝红初步统计了一下，目前脱落患者已有数万人。接下来，她打算通过增强相关绩效激励机制，让家庭医生把脱落患者都管理好。除了个性化管理，登封医共体接下来计划每季度根据全县各村、镇的慢病控制率、达标率等进行排名。对于排名靠后的村、镇，要分析原因，是村医水平低，工作不到位，还是老百姓依从性不好？或者是其他原因，得出结论之后，再据此进行改进、培训。目前，登封市医共体建成了县域慢病发病数据库，掌握了6种（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病）常见慢病分布特征和发展趋势。县域内的慢病患者就诊率、复诊率、复诊频次达标率逐月提高。2023年复诊率89.32%，2024年1～6月复诊率已达68.09%。与去年同期相比，单病种的管理也成效显著，高血压规范管理率由74.49%提高到80.68%，血压达标率由48.53%提高到58.43%；糖尿病规范管理率由64.66%提高到79.51%，血糖达标率由37.43%提高到42.55%。目前，登封市生活方式指导率为70.58%。冯朝红能明显感到群众认知度提高了。前阵子，她在门诊大厅候诊区开展筛查时，有位家属的血糖测量值稍微偏高，他一直主动追问，应该如何用药，生活饮食要注意哪些等问题。这样的人不在少数，每周一三五筛查的时段，都有固定的人群主动过来参加活动、咨询。工作开展至今，从开始的迷茫到现在目标清晰、坚定，冯朝红收获了很多。“虽然这个工作有时候给自己带来很大压力，但也充满了成就感。”目前4个分院试点在管的高血压患者有1万多人，对疾病的知晓率、管理率、控制率等都有明显改善，冯朝红计划今年逐步把其他12家分院纳入到慢病管理体系中，将慢病管理人群进一步扩大。由于当前医共体的慢病管理工作还缺乏国家专项资金支持，大部分投入都靠县域医院来承担。“如果缺少持续的投入，慢病管理工作的落实程度以及可持续性将存在问题。”高峰杰希望，接下来能将慢病管理纳入到财政保障机制中。“10年或15年之后，我们当下的工作将对减少慢病患者并发症发生、防止慢病患者演变为大病、重病，具有十分重要的作用和意义。”高峰杰说。
来源：县域卫生
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