作为一名基层医院的管理者，多年以来，山西省万荣县高村镇卫生院院长李虎对农村糖尿病患者的管理始终很挂心。
高村镇常住人口1.6万人左右，按照普遍认知的患病率约10%来计算，高村镇的糖尿病患者约为1600人左右。“这可能还低估了，农村老年人居多，真实数据可能比预估的偏高。”
2021年，高村镇卫生院在万荣县医疗集团“一院一品 一院一特色”的卫生院发展理念的引导下，决定发展“糖尿病专科特色卫生院”。
医院领导班子通过成员决议、集团审议、外出学习等方式，并结合乡镇实际，融合医院各科室，在所有人员共同努力下，一步步探索出了一条适合县域医共体内，特别是农村地区糖尿病患者全周期精细化管理的新路子。
“经过两年系统化的管理，目前我院在管糖尿病患者1015人，强化管理建档患者578人。”
李虎表示，虽然取得了一些成绩，但这项工作依旧任重道远。
01掰开了揉碎了 讲一讲五大措施
糖尿病作为一种常见病、多发病，对人体的危害仅次于癌症。但我国公众普遍缺乏预防控制糖尿病的意识、知识和技能，糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率仅为三成左右，尤其在农村，糖尿病的健康教育形式不容乐观。
面对这种形势，高村镇卫生院主要采取了五个方面的措施。
李虎讲述的过程，也是他梳理这两年发展的过程，他想“掰开了揉碎了”，把农村糖尿病患者管理的经验分享给需要的基层医疗机构。
一是定期开展健康教育活动，提高患者的健康知识和管理能力。
高村镇卫生院为每个村建立慢病患者交流群，慢病专管员每天发送糖尿病防治健康小知识，并定期选择群内成员进行实际案例和成功经验分享，让患者更好地理解慢病管理的重要性；邀请专科医生、营养师、心理健康专家每周到“健康小院”为村民开展健康教育知识讲座和咨询义诊；此外，还制作、发放易于理解和操作的健康教育资料，鼓励他们在家庭和社区中与家人和朋友分享，提高健康知识覆盖率；
最重要的是，针对每位患者的具体情况，制定个性化的慢病管理计划，为患者提供一对一的咨询和指导，并进行跟踪管理。
二是设立慢病管理团队，包括医生、护士和其他相关专业人员，负责患者的个性化管理。
管理团队主要做的工作有六项，比如，开展患者评估和监测；制定个性化治疗方案；向患者提供相关疾病知识和自我管理技能的教育和培训；关注患者的心理健康状况，并提供必要的心理支持；定期随访，及时调整治疗方案；建立和维护患者的电子病历和管理记录，以评估团队的绩效和疾病管理效果。
三是深化“两慢病”全周期健康管理，强调全周期健康管理的理念，从患者患病前的健康促进到患病后的长期管理。“包括预防、治疗、并发症的管理和康复管理等四个层面。”
在患者治疗方面，卫生院根据患者的分级等级，提供个性化的治疗方案和药物管理，监测病情变化，并定期进行复诊和随访。
四是建立快捷、高效、智能的慢性病诊疗服务和全程、实时、互动的健康信息监测管理云系统。
高村镇卫生院为患者建立了电子健康档案系统，记录患者的基本信息、诊断结果、治疗方案等，实现数据共享和信息交流。并在医疗集团的帮助下开发了慢病管理电脑端管理平台和手机应用程序，进行院内和院外血糖监测，方便患者进行健康管理和自我监测。此外还建立了远程医疗监测平台，提供远程咨询、随访、血糖监测和处方服务，方便患者就医。
五是开展糖尿病特色检测和中医理疗服务，提高患者满意度。
在治疗方面，高村镇卫生院以“西医控制指标、中医改善症状”为宗旨，想方设法为患者提供优质且专业的服务。
“特色检验、中医理疗和糖尿病康复治疗仪，我们都用上了，这也是我们卫生院的特色。我们也发现，中医治疗糖尿病的效果很不错。”
特色检验方面，卫生院开展了开展血糖监测、糖化血红蛋白检测、口服葡萄糖耐量试验，C肽释放检验、胰岛素耐量检测、眼底视网膜检查评估分析等服务。在中医理疗上，将特定的中草药熏蒸，使草药的有效成分通过皮肤吸收，起到调节血糖和改善微循环的作用。此外，还使用糖尿病康复治疗仪促进患者血液循环、调节免疫功能，改善糖尿病患者的上下肢症状。
02借力医共体 糖尿病管理蒸蒸日上
高村镇卫生院是万荣县医疗集团慢性病管理的骨干基层医疗机构，糖尿病医疗设施和技术水平均居乡镇卫生院前列。
李虎介绍，在糖尿病特色专科卫生院建设的过程中，万荣县医疗集团从预防、治疗、管理三个层面，在人才、设备、技术和信息化建设等方面都给予了很多帮助。
人才方面，通过优质资源下沉，派驻中医、理疗、影像、护理等专家进行每周一次的对接帮扶，“人民医院内分泌科护士长曾到卫生院支援过很长时间”；
设备方面，下拨专项资金，购置中医理疗设备、熏蒸设备、彩超、DR等，提升硬件配备；
技术帮扶方面，定期邀请省市专家教授召开糖尿病疾病的专家理论讲座，提高县乡慢病预防治疗水平；
信息化建设方面，医疗集团建立一体化的县域慢病管理系统，开发管理APP，村医、乡医、县医三级联动，分色上下转诊，共同管理糖尿病患者。
通过医疗集团的帮扶和县域医共体下糖尿病特色卫生院的不懈努力，糖尿病管理工作取得了显著成效。
一是三级联动的“五色分级分层管理模式”使得患者得到了更加精准和规范的治疗，患者的健康素养和自我管理能力得到有效提升；
二是患者与医生之间的沟通和合作更加密切，患者的管理依从性明显增加;
三是患者的病情稳定，规范管理率和病情控制率有效提升，并发症发病率下降；
四是患者的就医体验得到了显著改善，糖尿病自我管理小组的建立为患者交流提供了全方位的支持和帮助，患者的健康素养明显改善；
五是信息化助力的医患共管监测模式使得患者更加积极主动地参与治疗，有效减轻了医护人员的随访负担。
03慢病管理重点在基层
高村镇卫生院取得的成绩也得到了万荣县医疗集团的认可。
万荣县医疗集团医改办公室主任徐文敏对记者表示：“高村镇做得非常用心，每项工作都细化、落实到位，辖区内糖尿病患者得到了有效管理。”
听到记者转述的赞扬，李虎谦虚地笑了。他转而说，在农村地区开展工作，有一定难度，特别是患者配合度方面，有待提高。
长期与基层患者相处，李虎对他们的心理也比较了解，他分析造成这种现象有三个原因：
一是糖尿病患者经历病情起伏波动，有时感到病症加重或心情疲惫压力过大，不愿意花时间在群中进行交流；
二是农村老年人居多，因年龄较大、文化程度或不善于表达的患者主动放弃参与；
三是一些患者可能认为交流群对他们的病情管理没有太大帮助，看了知识但执行困难，产生抵触心理，缺乏积极性参与。
比如说，“最开始，群内患者的参与积极性不是很高，需要专管员去努力挖掘。现在虽然比以前好了，但依然有很大的提升空间。”
另外，记者注意到“五项措施”中一条“针对每位患者的具体情况，制定个性化的慢病管理计划，为患者提供一对一的咨询和指导，并进行跟踪管理。”
现在的医疗环境中，糖尿病患者数量逐渐增多，而医护人员资源有限，高村镇卫生院是如何缓解这一矛盾的呢？
首先，不可否认的是，慢病管理平台的线上指导，有效节省了时间和资源。
此外，从主观角度来说，李虎认为：“要抓主要矛盾。要根据制定优先级，根据患者的病情的严重程度和治疗需求制定优先级，将资源重点放在需紧急关注的患者身上，对于病情稳定的患者，减少指导频次。此外，举全院之力做好这件事儿，医技、公卫人员加强专业学习，共同为患者提供指导。”
此外，要鼓励培训患者的自我管理能力，使他们能够更好的理解和控制自身病情，减少指导需求。
“慢病管理的重点在基层。”李虎一直有这样的认识。
他表示，未来，卫生院将在现有糖尿病管理的基础上，结合县域慢病管理信息平台，深化慢病五色分级分层管理，将糖尿病的管理模式向其他慢病延伸。
怎么做呢？他已经有了一些思路。
“学习是第一要务，现有成绩的取得与全院共同学习是分不开的，首先，要继续探索学习先进地区单位的经验做法，融合创新，进一步提高慢病管理技术水平。其次是发掘优秀人才，特别是在营养学、心理学等系统教育这些薄弱环节上做出突破。”
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