一场全国范围的医保基金监管风暴正在席卷而来，这次医保部门使出了新招数——突击核查医护排班表，让不少医疗机构措手不及。 “刚刚查完房，怎么又来了？”9月4日晚，冷水江市多家医院遭遇了医保局的“回马枪”式夜查房行动。 由领导班子分组带队，采取“突击检查+折返复查+精准核验”的组合拳，严厉打击“挂床住院”“虚假住院”等违规使用医保基金行为。 这种新型监管方式完全颠覆了以往的单次突击检查模式，让部分企图玩“猫捉老鼠”游戏的定点医疗机构无所适从。 全国多地突击检查 近期，医保监管力度空前加强。从湖南到陕西，从山东到甘肃，各地医保部门纷纷开展医保基金监管“突击战”。 冷水江医保局的夜查房行动只是全国医保强监管浪潮中的一个缩影。检查人员采取“四不两直”方式，精准摸排违规线索，持续加大打击欺诈骗保力度。 从检查结果来看，“回马枪”成效显著。在对某民营医院初查时，发现只有2人不在病床，复查时却有11人不在院；公立医院某科室也存在同样情况。 医保部门突击核查医护排班表，这一行动引起了医疗界的广泛关注。主流猜测集中在三点。 一是DRG/DIP控费压力下，医保怀疑“超人医生”现象（如单日完成超量手术）存在数据造假；二是严打“影子医嘱”——某医生休假期间其工号竟持续产生诊疗计费；三是带病工作被纳入监管视野，视为潜在诊疗风险源。 核心矛头指向时空错位的工号。医保核查逻辑其实是“系统比对人-岗-时匹配度”。 医保监管已经进入大数据时代。莒南县医保局累计审核DRG、智能监控事中审核、生育前180天放射检查等疑点数据11类31批次，审核疑点数据28.90万条，拒付医保基金152.24万元。 智能监控系统正在全国推广。莒南县搭建了医保智能监控事前提醒系统，将该系统接入全县各医保定点医药机构开方平台，通过系统对医生开方行为进行智能监测提醒。 2025年以来，莒南县系统调用事前提醒预警接口342.81万次，分析就诊239.83万次，提示违规5.15万次，遵从金额达到235.66万元。 东安县在全省首创“驾照式记分”管理体系，实现“开方—配药—报销”全链条联动监管，对不规范行为予以记分并给予相应处罚。 全县34家定点医疗机构、133家零售药店2101人完成登记备案、签订承诺书。这一创新模式有望在全国推广。 敦煌市医保局也全面落实医保支付资格记分管理制度。截至目前，已有3名定点医药机构工作人员因存在违规行为，分别被记4分。 按照规定，年度内累计记分达到12分的人员，其医保支付资格将被终止。 各地医保监管已经取得显著成效。莒南县配合省飞检、市交叉检查、“百日行动”专项检查县内定点医疗机构17家，定点零售药店20家，累计追回违规违约使用医保基金104万元，行政处罚22.02万元。 定点医药机构通过自查自纠主动退回违规使用医保基金416.82万元，较2024年全年多退回332.39万元。 铜川市驻市人社局纪检监察组共开展监督检查3轮次，发现问题14个，追回医保基金30467.1万元。 医保监管加强的同时，也在临床一线引发了一些讨论。有的医生反映，监管有时会误伤正当医疗行为。 一位同行举例说，某主治高烧39℃休病假在值班室输液，仍坚持用笔记本补病程记录，被医保系统捕捉为“非在岗状态工号活跃”，遭到处罚。 这种情况反映了医保监管与临床实际工作之间的张力，如何在加强监管的同时不影响正常医疗秩序，成为需要平衡的问题。 医保监管将越来越依赖大数据和技术手段。巴州医疗保障局联合公安、人社部门调取近三年交通事故判决书和工伤保险报销数据，交叉比对挖掘可疑线索。 他们还提取自治区药品采购平台采购数据，深度分析“非中选药品采购量异常、中选药品采购占比不达标”等情况，筛查出全州73家医疗机构涉及非中选采购的135种药品疑点数据。 莒南县人民医院今年7月成为全市唯一一个国家智能监管试点单位，意味着未来智能监管将成为常态。 敦煌市医保局大力推广应用定点零售药店药品公开比价系统，方便群众购药时快速查询、比对同一药品在全市各零售药店的价格。 铜川市拍摄制作《千金方 守金记》《病历背后》等基金监管宣传小视频，在全市各个小区电子屏循环播放法律法规和警示案例视频，强化“不能骗”“不敢骗”高压态势。 医保监管不再只是部门的事情，而是正在形成“部门监管+群众监督”的共治格局。
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