在中医领域，由于中医诊疗的个体化特点和病历书写者的不同水平，常常存在信息缺失、描述不准确或不规范等问题，不仅严重干扰临床治疗决策的准确性，也给后续的医疗质量评估和科学研究带来诸多阻碍。
“病历写错一个字，医院赔偿几十万”，这绝非危言耸听，而是医疗纠纷处理中的真实写照。病历，作为贯穿整个诊疗过程的核心文件，其书写规范程度意义重大。它不仅是医生诊疗轨迹的真实记录，直接关联医疗质量；更是医疗纠纷处理中的关键证据，病历的真实性与完整性对司法裁判中过错认定及责任划分起着决定性作用。
然而，在临床实践中，因为病历书写不规范导致医疗纠纷的案件时有发生，尤其是在中医领域，由于中医诊疗的个体化特点和病历书写者的不同水平，常常存在信息缺失、描述不准确或不规范等问题，不仅严重干扰临床治疗决策的准确性，也给后续的医疗质量评估和科学研究带来诸多阻碍。
一项针对北京地区55家中医医院2023年度1100份病历的分析结果显示，5家医院病案未遵循《中医病历书写基本规范》，另有14家医院病历存在重大缺陷。
具体问题涵盖病案模板不规范、未使用中医住院病案首页、治疗类别选项与模板不符、死亡记录时间错误、主诉与体格检查混乱、中医四诊信息不全、上级医师查房无标题、手术同意书未签字、术前小结与讨论缺失、术前小结时间晚于手术日期、病程记录时间与住院时间不符、病程记录与出院记录书写者不一致、辨证无依据、四诊未记录、无刻下症与中医辨病辨证、整份病案仅主任医师签字等。
在参与检查的55家医院中，二级医院20家，三级医院35家；按医院性质划分，公立医院40家，民营医院15家。
这些数据充分暴露出中医病历书写存在的问题，凸显了加强中医病历质控的紧迫性。那么，中医病质控有哪些关键点呢？1、书写格式：按国家卫健委病历书写规范执行，确保全面且准确。2、病历书写内涵：质控专注的是整份病历书写内涵质量，包括检查检验报告，长期医嘱单，不仅限于临床医生记录的内容。在门诊病历记录必须有中医四诊，如舌苔、脉象及望、闻、问、切后获得的资料，得出中医疾病诊断，症候诊断。住院病历/入院记录一般情况中必须有“发病节气”，表明疾病发生与节气的关系。结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。其他质量要求与西医病历书写相同。3、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史：书写内容质量与西医病历相同。女性患者要记录经带胎产情况，望、闻、问、切诊须记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，对患者病情有帮助的相关信息一定要采集准确。4、入院初步诊断：中医疾病诊断须包括主要疾病与其他疾病。症候诊断须包括相兼症候。西医疾病诊断须包括主要疾病与其他疾病。5、出院诊断：建议用“确定诊断”这个词，传统应用的“出院诊断”“修正诊断”“补充诊断”“其他诊断”均不能替代“确定诊断”。6、首次病程记录：基本要求同西医病历。建议书写中须包括主要疾病诊断、病例特点（疾病特点与患者自身特点）、诊断依据（病史、症状、体征、辅助检查）。鉴别诊断（病史、症状、体征、辅助检查）。诊疗计划书写应有针对性（治疗方案，补充辅助检查，多学科讨论）。疾病风险度评估。7、病程记录：临床医师做了什么，就须准确、客观、真实、完整的记录什么，病程记录的内容就是临床医生的工作内容，包括“三级医师查房”“术前讨论。同时要表达出国家卫建委、省市卫健委、医疗机构的管理要求，如“三级医师负责制”，“三级医师查房制”“各种病例讨论”“危急值管理”等等。病程中要描述清楚疾病严重度、外伤严重度、合并症、并发症，针对性治疗手段、抢救经过，疾病尤其危重症疾病程度及转归。当医保和医院出现费用上的不一致时，所要依靠的依据大部分为医生书写的病历，要看医生书写的病历是否标准，因此在病历书写中要表达出DRGs、DIP要求的疾病严重度、疾病愈合、治疗难度、治疗必要性、医疗资源消耗强度，便于各级医保检查时出现不同意见的谈判。中医病程记录有自身的特点，内容不会完全雷同西医病程记录，但也应遵循国家卫健委的书写规范和质量规定，应在中医病程记录中表达出中医药的诊疗特色与特点。这要求临床医生明确中医药本身的特点和特色是什么，并知道如何在病程记录表达出来。8、依法告知：医生须向患者、患者直系家属依法明确告知，包括但不仅限于疾病诊断、疾病程度、治疗方案、病情预后、医疗费用（含自费部分）、手术、麻醉、操作（含有创）、有创检查、高额辅助检查。患者依法享有知情同意权，在知情告知同意书中，要有医师、患者、患者家属清晰的本人签字，缺一不可！知情告知同意书的设计和使用需要有医院病案管理委员会通过。9、住院病案首页：填写质量、填写说明遵循国家卫建委的规定执行。出院主要疾病诊断应与住院病历中的诊断一致，临床医师应尽力书写完整、准确，为ICD准确编码提供帮助。中、西医诊断须一致。与此同时，人工质控效率低下也是制约病历质量提升的一大瓶颈。以浙江省为例，《浙江省中医门诊病历信息质控评分标准》制定了34项质控规则，涉及1万余个质控点。这些质控点涵盖中医病名、症候、治则、治法、用药、诊断与症状、用药合规性、病种监控点等方方面面。
然而面对数据量如此庞大的门诊病历，人工质控往往难以全面覆盖，且事后质控时效性差，导致管理人员获取数据完整度低、碎片化且不及时，影响决策。科室层面质控缺乏有效管理工具，质控多流于形式；医生层面对繁多的质控环节，难以兼顾，无法件件落实。因此，利用智能化工具开展病历质控对规范门诊医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量具有重要意义。
利用AI技术对门诊病历进行质量监测和控制，犹如为病历质控装上了“智慧引擎”。
精准纠错，提升质量：结合程序算法、知识图谱与预训练模型及既定规则，对病历的完整性、一致性、合规性、逻辑性等问题进行“地毯式”检查，并进行必要的修正。
全流程监管，及时纠偏：借助大模型等AI技术，可以实现全病历、全过程的AI辅助管理，从诊中质控到终末质控进行全流程质量监管，及时发现并修正病历书写中的缺陷，提高病历质控的及时性和准确性，如同为病历质控配备了一位“24小时不眠不休”的“质检员”。
强化意识，提升内涵：AI质控不仅对病历的客观、真实、准确、及时、完整、规范水平进行严格把关，还能强化医生的病历内涵意识，提升病历质量，更好地体现临床诊疗思维和过程。
提效减负，释放活力：以机器 + 人工质控方式取代人工抽检方式，减轻工作人员负担，提高数据质量和工作效率，让医护人员将更多精力投入到临床诊疗中。
科研助力，数据赋能：病历数据质量的提升为医院日后科研、教学等工作提供了丰富的数字财富和信息支持。
借助AI技术，加强病历质控，提高医生病历质量意识，推动中医病历书写规范化发展，将为医疗质量的全面提升和医院的长远发展注入强大动力，助力中医医疗事业迈向新的高度。
[1]盛春蕊,高捷音,韦云,等.55家中医医院病案内涵质量检查分析[J].中国病案,2025,26(02):6-9.[2]天津市中医病案质控培训之胡燕生教授学术经验分享——中医病历书写质量管理[2]叶文怡,吕晓皑,章霞琴,等.基于人工智能的中医门诊病历质控及探讨[J].医院管理论坛,2024,41(08):61-65.来源：CDSreport
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