2018年11月，北京市在36家三级综合医院开展312个病组收付费数据模拟运行。首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称“北京世纪坛医院”）作为试点医院之一，和其余30多家医院一同卷进这场改革大潮中。当成本控制成为医院管理者头上悬着的达摩克利斯之剑，辐射到科室层面的改革也变得迫切起来。过去几年，DRG改革中对于科室运营最大的讨论莫不过“内科亏损、外科结余”，更直白一点说，就是内科是赔钱的。但北京世纪坛医院神经与精神科主任李深表示，DRG改革以来，她所在的神经与精神科通过运营管理，并没有给国家和医院造成负担，每年均有一定的医保结余，科室的CMI值（反映医院收治病例的技术难度及收治疑难重症的能力）达1.36，处于神经内科的领先水平。DRG支付方式改革下的科室管理有何不同？作为管理者，又该如何顺应新形势协调和应对科室运营面对的新问题？医师节前夕，记者对话李深主任，谈谈神经与精神科在DRG改革下的运营方法论。北京世纪坛医院的历史最早可追溯到1915年建成的“京汉铁路医院”，解放后更名为铁道部北京铁路总医院，当时医院重点为铁路员工及其家属等提供医疗服务，其医疗水平和规模名列全路各医院前茅。历经多次更名，2004年医院结束了隶属铁路系统89年的历史，成为北京市卫生局所属三级甲等综合医院。2005年，经广泛征求意见，5月28日正式更名为“北京世纪坛医院”。神经与精神科是北京世纪坛医院中历史悠久的科室之一。李深介绍，1956年医院引进了第一位神经内科专家，1983年神经内科独立，距今已有41年的历史。建立之初，科室就定位为“神经与精神疾病的防、诊、治、康，多学科、全过程管理”，如今发展迅速，成果显著。其中不得不提的是，科室下设的八个亚专业组，包括脑血管病、神经重症、神经介入、神经退行性疾病、癫痫、神经感染与免疫疾病、神经肌肉病及精神卫生，是北京世纪坛医院神经与精神科近四十年累积下来的优势专科，也是最广为人知的科室“名片”。一是业内知名专家作为学科带头人，形成了完善和特色鲜明的亚专科。例如“脑血管病”亚专科曾由国内知名脑血管病专家贺茂林教授带领，建立和完善了一整套比肩国际标准的脑卒中早期诊断和处理规范，率先在国内开设了多学科协作的急性脑血管病超早期救治的绿色通道。后在李深的主导下形成了“院前院内联动”“一键标准处方”“卒中护士全流程照护”三大特色。“神经重症”亚专科则是在首都医科大学重症医学系主任、北京世纪坛医院党委书记周建新的带领下，利用最先进的多参数监护抢救设备，最完善的治疗技术与流程，开展缺血性脑血管病再灌注治疗、蛛网膜下腔出血的介入治疗和管理、脑出血监护管理，癫痫、重症神经感染和免疫等疾病的救治。二是不断紧跟前沿技术，建立和完善介入手术体系。科室“神经介入”亚专业组最早于2003年开展工作，历经20余年发展，目前已能够独立完成神经介入涉及的全部手术。统计数据显示，科室每年完成介入手术约600例，同时还与神经外科、神经影像、神经重症专业组紧密协作，使脑血管病患者得到一站式服务。近年来，科室在传统优势专科上还在不断发力。据李深介绍，在脑卒中急性期救治方面，医院在急诊急救综合楼里一体化布局诊室、CT、核磁、DSA等，使卒中急性期抢救时间在30分钟内完成，处于国际国内领先水平。2021年，中国工程院院士、首都医科大学副校长吉训明开始在北京世纪坛医院开展卒中中心建设工作，使得科室在脑血管病诊治方面更上一层楼。2024年，医院正式成立神经医学中心，由吉训明教授担任主任，中心目标定为“提升神经学科整体水平，打造国内和国际有影响力的神经特色专科”，锚定了科室的下一步发展。无疑，先进的医疗技术是吸引患者的科室“硬实力”，但在北京这一医疗资源丰富的城市，这似乎并不稀奇。事实上，北京世纪坛医院周边也有众多强势的顶级医院，应当如何持久地保持科室的竞争力？李深认为，首当其冲的还是提高医疗水平，“要能解决患者的问题，患者是来看病的，我们要给患者诊断清楚、治疗明白，还得花费最少，这样才能得到患者认可”；其次是提供有温度的服务，李深说“我们医院有很多铁粉”，她曾和一位患者交流：“我问，你在这做过检查吗？他说，我所有检查都在这做，我只在这看病。”尽管竞争激烈，但基于这些稳定的病源，科室可以很好地运营下去。怎样能服务好这部分“铁粉”？李深表示，北京世纪坛医院的成功经验和医院传统有关，因为是从铁路医院转制而来，没有沾染过多市场气息，这决定了科室文化的“纯粹”。“我们不把患者当成劣势群体，能做到将心比心，想到我们在生病的时候是什么心情，需要什么样的关注。我们的人生价值和获得感其实是要通过给患者解除痛苦来体现的。”顺应国家公立医院高质量发展的意见，2022年，神经与精神科响应公立医院的发展方式，从规模扩张转向提质增效，按照医院规划，科室搬进了新的急诊急救综合大楼。与过往相比，科室床位数减少了约30%，从103张减少到69张。但本来让李深担忧的医疗数据，却没有因此而陷入“寡淡”。“2023年，我们的出院患者数、病种难度指数（CMI）、四级手术占比、平均住院日、次均费用等指标都显著优于疫情前2019年的水平。今年比去年还要好。”李深说。取得这一成绩的原因在于，DRG改革让科室运营和发展走向“拼效率时代”。李深认为，DRG是医院管理进步的产物，它的主要目的是推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。在DRG改革背景下，神经与精神科学科建设的定位和发展方向没有本质改变，但在管理方面需要做出改变的主要是提高医务人员效率。她坦言，在DRG实行之前，科室的医护人员内心都有些忐忑，但是当了解完规则，掌握了DRG这根指挥棒指示的方向后，会发现DRG对实际工作并没有造成困扰，反而成为一种很好的工具。李深发现DRG提供了各种医疗指标的数据，有助于他们了解科室的运行情况，知道自身与其他医院相比有什么优势，有什么不足。“对科室管理者来说，要主动去获得、分析这些数据，科室管理不能靠感觉、靠经验，要靠数据，靠比较，从而找出问题和差距，进行针对性地改进，进而提供更高性价比的医疗服务。当然这个体系在建立初期，难免会有不够完善的地方，这也是需要我们医生和患者不断地进行反馈，从而完善这个体系。”李深认为，严格规范日常诊疗行为、全面加强患者评估、优化要素配置和运行机制等都是有效的措施，但对于神经与精神科，科室绩效方案的改革对提高效率起到了很大的推动作用。医务人员是最具情怀的人，但是他们的劳动也需要量化，需要得到认可，为了进一步提高医务人员的积极性，李深首先对绩效做出调整，“我们拿出总绩效的不到10%，来进行按医疗组分配，让大家看到数据，按劳分配。”此外，则是建立更透明清晰、有吸引力的竞争机制。例如，科室每月会在组长群公示各病组的收治病人数、平均住院日、医疗服务收入等指标，让组长为整个组负起责任，带动组内成员提高效率。李深说，实际在分配上，各个组之间奖金可能只相差几百元。但“大家会为荣誉而战”。她强调，绩效考核方案应与DRG体系相适应，兼顾医疗质量和安全，结合激励性与公平性，强调医疗质量与服务效率，避免过度医疗行为，主要是鼓励多劳多得，按工作量进行绩效的一定程度的倾斜，比如微调值班医生的待遇，钱不多，但是体现了对劳动的肯定，会激励到医护人员。科室绩效改革始终要坚守一个“底线”——不能将收入与绩效挂钩。“因为医院是实施人道主义的机构，不能单纯以经济指标为导向，将我们的工作考核与运营收入挂钩。除了经济激励，非经济激励如职业发展机会、工作环境、个人价值实现等也是重要的激励要素，需要在绩效考核体系中予以考虑。还要将绩效考核内容具体化，比如说绩效考核方案可以包括医疗质量、工作能力、收治患者、会诊、手术参与等方面，具体分数的加减可以根据实际情况设定。”李深说。作为科室管理者，李深并没有为DRG改革下的“亏损”而过分担忧。她表示，科室在一些高值耗材的项目上确实存在亏损，但她也认为，患者本位理应放在科室亏损的考虑之前，且可以通过科室内部协调均衡亏损的问题。一方面，医护效率提高可以带来DRG更多的结余。李深指出，虽然有个别组存在亏损，但科室基本上整体衡量下来能够负担，“诊治的病人数量够了其实可以抵消亏损的部分，所以我们不会计较某一个病人的亏损，还是以治病救人为第一要务”。另一方面，科室管理者应该动态理解DRG指标下的各个数据。李深表示，目前科室每月收治疑难重症病人约占总收治病人的10%-20%，疑难重症病人人数越多，常常意味着可能带来亏损，且平均住院日长，影响收治的患者总数，但李深关注到，科室在CMI值上却可以达到1.36，处于神经内科的领先水平。站在医生的角度，李深也说：“我们只要认真去做，总能在数据上体现出来。”老实说，在访谈之初，我们一直带着“内科怎么做才可以不亏钱”的思路去设计问题，希望可以借李深主任得出一个可复制的方法论。但近1个小时的访谈后，我们发现，作为一线管理者，李深主任所言传达的却是一个人文管理的理念。当DRG改革下控费、完成高指标数据变为医院端无法回避的问题时，科室管理者所要做的却只有一件事，那就是针对医疗服务做效率的提升。李深强调，不要想着亏钱、赚钱一说，而是切实地从患者角度出发，做出最恰当的诊疗，这是科室管理在DRG改革中必须坚持的事情。
来源：医学界智库
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