县域慢病管理中心：有效运转还有多远

经过多次调研，笔者对县域慢性病管理的相关概念进行了系统梳理。

慢性病，全称慢性非传染性疾病，指一些久治不愈、长期存在的疾病，如心脑血管疾病（含高血压、脑卒中、冠心病等）、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病（含慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺心病等）、口腔疾病、内分泌疾病、肾脏疾病、骨骼疾病、神经疾病等。慢性病通常起病隐匿，较难完全治愈，且发病过程中一些器官会受到不同程度的持续损害，严重影响着生活、劳动能力，甚至可能造成死亡。如果及时发现并有效控制，可以延缓疾病发展或减少疾病带来的危害。慢性病的发生发展与多种因素相关，因此慢性病预防、治疗和控制并不能仅仅依靠单一手段，通常需要持续监测、药物治疗、心理调适、生活习惯调整等多种手段配合管理。

慢性病管理，指对慢性病患者进行全面、连续、主动的管理，是医师、药师、护士及患者本人等协同开展的管理。医护人员通过诊断、治疗、用药、教育、监督和培训，帮助患者掌握自我管理知识、养成健康生活习惯。患者通过对症状监测、药物治疗、心理调适、生活习惯调整等的主动参与，积极应对慢性病的变化和发展。很多慢性病难以治愈，因此慢性病管理的终极目标并不是治愈，而是要努力使慢性病患者保持健康状况、维持健康机能、过上自食其力的生活、恢复社会健康。

县域慢性病管理，指依托县医院建设县域慢病管理中心，形成县医院与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，开展慢性病预防、治疗和控制工作，提高医疗服务连续性。县医院要通过提供专业的慢性病诊疗服务，提高居民健康水平和生命质量，提升慢病管理中心知名度，增加居民就诊黏性。基层医疗卫生机构要重点发挥“健康守门人”的第一道防线作用，对有基础疾病或慢性病高危因素的人群开展筛查，对确诊的慢性病患者开展健康管理和健康指导，打通上下转诊通道，不断提高常见慢性病的知晓率、治疗率和控制率。

在前期调研基础上，笔者提出县域慢病管理中心的几点建设构想。

融合科室业务：将高血压、脑卒中、糖尿病、癌症、慢阻肺“五大重点慢性病”科室进行整合，做到门诊业务、住院业务、基层业务的齐抓共管。

延伸管理触角：监测慢性病高危因素，筛查慢性病高危人群，提前介入慢性病以及相关合并症的发生发展进程，降低慢性病以及相关合并症的发生发展机会，从院中管理、院后随访向前延伸至院前筛查。

建立联动体系：提升基层慢性病管理水平，合理分流慢性病患者，推行慢性病预防、治疗和控制的规范化管理，构建县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动的县域慢性病管理新体系。

强化技术支撑：建立健全涵盖人工智能早筛、风险因素筛查、健康评估、综合管理、健康宣教、家庭医生签约、物联网设备租赁等内容的县域慢性病管理信息系统，运用云计算、大数据、物联网、移动应用、人工智能等新技术，让慢性病患者得到融合、个性化、精准化的综合管理服务。

开展考核评估：以慢性病患者筛查率、治疗率、控制率、并发症发生率以及慢性病导致的过早死亡率等为重点指标，对县域慢病管理中心、县域慢性病管理工作进行考核评估，稳步提升县域慢性病管理的能力。

推动全民教育：面向全人群开展健康教育和健康促进活动，倡导健康生活方式，增强全民健康意识，树牢“每个人是自己健康第一责任人”的理念，形成自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理新模式。

调研中，很多访谈对象都表示，县域慢病管理中心的建设必须依靠外部政策的大力支持。

第一，发挥卫生健康行政部门引领作用。

各级卫生健康行政部门在推动辖区慢性病管理工作中，要充分发挥核心引领和指导作用。具体而言，要深化各级医疗卫生机构的认识，制定完善的建设标准和指南，积极推动县医院规范建设县域慢病管理中心；要明确各级医疗卫生机构的责任和任务，加强基层医疗卫生机构慢性病管理能力建设，推动慢性病管理重心下移、人员下沉，建立健全慢性病监测、评估和防控体系，推动分级诊疗制度落地；要改革创新医保支付方式，探索将慢性病筛查、评估、干预以及周期性健康体检等费用纳入医保基金支付范围；要探索医防融合新模式，让医疗服务渗透到基本公共卫生服务中，形成“未病先防、慢性病常管、小病就近看、转诊帮对接、大病专家看”的慢性病综合防治体系。

第二，加强县域慢性病管理能力建设。

县医院要转变工作思路，加强慢性病管理专业人员的培养和队伍建设，建立多学科协作的慢性病管理模式，提高预防筛查、应急急救、健康管理、健康教育等慢性病综合防治能力。基层医疗卫生机构要提升能力，充分发挥慢性病管理“主力军”的作用，切实做实做好做优慢性病管理服务，满足居民健康需求。

第三，强化县域慢性病管理硬件支撑。

要持续强化慢性病管理的设施设备投入，不断丰富慢性病管理的工具和媒介;要利用物联网、移动应用、人工智能等新技术，不断扩充慢性病防治的内容和手段。

第四，完善县域慢性病管理信息支撑。

要尽快建立国家层面统一的慢性病信息共享平台，为各级医疗卫生机构提供慢性病患者的建档信息、健康信息等基础数据；要加强慢性病管理信息系统建设，推动实现数据联通、信息共享和服务协同；要重点在预约诊疗、在线随诊、在线健康管理等网络服务方面，给予一定的财政和政策倾斜；要推动实现慢性病患者的电子化管理，促进数字化创新成果在慢性病防治中的应用，通过远程技术等现代科技实现远程监测和咨询。

第五，落实慢性病防控关口前移理念。

要在居民周期性健康体检的过程中，增加颈动脉超声筛查等慢性病筛查相关内容，实现早期筛查、早期诊断、早期干预；要扎实推进慢性病一体化门诊建设，开展慢性病诊间管理，提高慢性病患者及高危人群管理质量；要发挥紧密型县域医共体作用，建立慢性病首诊在基层、上下双循环的精准转诊模式，助力实现分级诊疗目标。

文：国家卫生健康委能力建设和继续教育中心 何文杰 邰骋