近年来，国内零售药店市场持续扩容。中康CMH数据显示，2023年上半年，全国零售药店市场销售额达2685亿元，同比上涨8.2%。
然而，药店人的日子却没有想象中好过。样本药店数据显示，7月份其销售数据出现明显下滑，业内人士担忧、焦虑的声音不绝于耳。与此同时，医保基金控费新政频出，收紧之势愈发明显，药店们正面临更严厉的合规考验。
纵观2023控费新政，都不约而同的提到了一个词“智能化”。基于大数据进行医保基金使用智能审核与监控已成定势。
《第一药店财智》整理了今年以来医保基金控费相关政策，希望对你有所帮助。
注：统计时间截至发稿日期。
01
2023年9月13日，国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。
《通知》提出，今年年底前，我国将初步实现智能监控“一张网”。到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系将基本建立，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
对于院外定点机构来说，专业药房常常是监管的重点。《通知》也建议零售药店按要求向医保部门上传“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，有条件的地区可以探索加强对零售药店的场景监控。
02
7月15日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，拉开2023年全国范围内医保基金飞检序幕。
今年国家级飞检覆盖全部省份，对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构开展检查。针对定点零售药店的检查，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等。
据《第一药店财智》不完全统计，今年国家医保局已经曝光超40起“骗保”典型案件，处以追缴经济损失、罚款、解除医保服务协议等严厉处罚。今年国家飞检更是首次将定点零售药店纳入检查范围，药店将面临更高的要求和更严格的合规监管。
03
医保基金使用常态化监管来了
5月19日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。
在医保监管环节中，重点提到五个常态化检查，包括飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化，同时建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
《意见》出台，表明医疗机构规范化使用医保基金的重要性进一步提升，提高基金使用效率、规范医疗服务行为势在必行。
04
为加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，5月15日，国家医疗保障局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。
医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚，还积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。
此前，各地自建的审核监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一。“两库”的公布，解决了相关规则权威性和实用性不足等问题。
05
4月21日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委日前印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，意在进一步加强医保基金监管，整治不良现象。
《方案》针对打击欺诈骗保工作提出了多项措施，明确了工作着力点。其中，针对定点药店的监管工作主要包括：串换药品，伪造、变造处方或无处方向参保人销售凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械，超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等。
《方案》指出2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。
06
今年1月1日，《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》正式施行。《办法》明确了举报奖励制度的目的依据、适用范围和具体细则，也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。
该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。目前，全国各省均建立了相应举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。官方统计数据显示，各级医保部门先后奖励举报人2570余次，发放举报奖励近500万元。
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