近期，“三明医改”成为医疗界热门话题。
8月30日，国家卫生健康委召开新闻发布会，提出5年内实现三明经验全覆盖。9月20日，国家卫生健康委在福建省泉州市召开新闻发布会，介绍推广三明医改经验有关情况。
9月10日，在国新办举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医保局局长章轲表示，要大力推广三明医改取得的制度性成果。
医改被称作世界性难题，三明在全国范围内并非一个很有存在感的地方。何以在这样一个地方推行的医改，成为全国医改样本？
本次十一假期，趣学术将从以下四方面梳理“三明医改”的前世今生，方便读者全面了解“三明医改”：
“三明医改”的发展历程是怎样的？
国家卫健委推广的“三明医改经验”有哪些？
国家医保局推广的“三明医改经验”有哪些？
两天实地探访，一位医药人眼中的真实的三明。
今天跟大家分享的第一篇内容，三明医改的发展历程。
“三明医改”并非一蹴而就，而是一个漫长、循序渐进的过程。2011年底，刚调回三明任副市长的福建省食品药品监督管理局原副局长、省医改办原副主任詹积富主动提出要主抓医改。2012年2月，一个有关降低医疗成本、提高三险（养老保险、医疗保险、失业保险）资金运行使用效率的专题会议召开，这被视为三明医改起点。改革路径，被明确为“三医（医药、医保、医疗）联动”。工作机制是“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”。改革的原则是“三个依靠”、“三个回归”。“三个依靠”是公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。“三个回归”是公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。根据相关媒体报道，笔者梳理了“三明医改”十二年来的改革历程与经验。三明市人口少、经济体量小、退休人员比重较高，“未富先老”的现象明显，改革前，医疗费用每年呈现两位数增长。（据统计，2011年，全市医疗总费用16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿元。职工医保统筹基金收不抵支2亿余元，欠付全市22家公立医院医药费1748万余元。）与此同时，群众“看病难、看病贵”、不正确医疗行为等问题也十分突出。三明第一个动作，是将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。第一点：是要全面取消药品加成：从2013年2月1日起，县级以上医院药品零差率销售，药品的出厂价和到病人手上的价格是一样的；
第二点：是进行带量采购：在保证药品质量的前提下，实行最低价采购；
第三点：是要严格落实“一品两规”“两票制”和药品采购院长负责制、提升医疗服务价格等政策，斩断药品和医院之间的利益链条。
斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。
2013年初夏，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心，市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，由他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。这9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。第三步，公立医院要按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。三明医改的第二阶段是建章程、立制度让医疗回归医学本质。2013年，三明开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩。公立医疗机构的书记、院长、总会计师的工资由政府进行考核并发放，医院职工诊查、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在收入计算中的比例得以提升。提升医务人员收入，钱从哪儿来？将医改第一阶段药品耗材挤压出来的水分，在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入。用这种方式动态理顺了医疗服务价格，逐步优化了医院收入结构。2012年至2023年，三明先后共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格。2015年，三明市进一步完善公立医院薪酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，将护理和行政后勤人员全部纳入目标年薪管理，突破人事编制与聘用的界限，实行同工同酬。同时，医院对医生医疗检查、用药、治疗“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）等制定了绩效考核指标。三明医改第三阶段是以健康为中心，构建健康保障体系，以老百姓不得病、晚得病、少得病为依归。县域医共体是三明医改中重要的一项探索，即组建县级总医院，担负起全县（市区）居民健康的总职责。2017年底，三明全市12个县（市、区）全部建成总医院。总医院以县医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型县域医共体，实现了人力资源、医疗业务、财务制度等八个方面的统一管理。同时，形成县、乡、村三级一体化卫生健康服务网络，共同成为群众健康的“守门人”。在此基础上，三明市还实行县域医保基金“双打包”支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”。同时，引导医院和医务人员从以治病为中心转向以健康为中心，把健康宣教贯穿于治病的全过程。此外，根据詹积富自述《我所经历的三明医改》一文，或许能更直观了解三明医改的成功经验：（一）党委政府的政治决心，彻底改变医疗、医保、医药“九龙治水”的管理体制；
（二）找到了改革路径（三医联动）；
（三）揭示了改革红利的来源（堵住药品耗材价格虚高回扣的漏洞，动态调整医疗服务价格，提高医务人员的阳光工资）；
（四）探索出了推进改革的杠杆（建立一个以人民健康为中心的医疗保障体制：统一管理药品耗材的价格和采购，医疗服务价格管理，医疗行为监管，全民医保基金管理和医保支付制度）；
（五）遵循一条 “一堵二提三保障”的改革机理：
（1）堵住药品耗材价格虚高回扣的浪费，还给白衣天使一片蓝天白云的行医环境；
（2）提高医疗服务价格，提高医务人员的阳光薪酬；
（3）政府为人民提供医疗保障：成立医疗保障局和医疗保障基金管理中心，进行“三保合一”的医保制度保障；为公立医疗机构承担基本建设和大型设备购置的建设保障；为公立医疗机构正常运行兜底的财政保障。
三明医改初始阶段，强硬的改革必然深深得罪既得利益方。一时间，举报信像雪片一样飞来。据八点健闻报道，曾有省领导暗示过：“何必得罪那么多厂长，何必得罪那么多院长，何必得罪那么多大牌专家，何必得罪那么多医药代表？”在生死存亡时刻，詹积富在中南海的一场“拖堂汇报”，彻底决定三明医改命运。2014年2月8日，詹积富第一次到国务院汇报工作，会议开始前，他被告知，汇报时间控制在10分钟之内，但是，由于相关领导对其改革话题颇感兴趣，几回合问答下来，詹积富成拖堂最久的人。几天后，国办通知三明，时任国务院副总理的刘延东将到三明调研医改工作。2014年2月20日，刘延东来到三明考察，并充分肯定医改成效。此后，刘延东在多次场合对三明医改经验予以肯定和推广。三明医改的经验首先在福建省内几乎被全盘复制。2015年2月出台的《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》明确提出，“各地可借鉴三明经验，试行公立医院院长目标年薪制，合理核定年薪水平，并由财政全额负担”。福建省还参照三明做法，组建了一个领导小组，负责医改决策部署；将卫生计生、医疗保障、药品流通等工作由一位省领导统一分管；设立了公立医院管理委员会，作为实施公立医院改革的具体平台。这样的领导体制全省全覆盖。三明医改经验也走向全国。2015年底开始，国务院医改办在三明市分期分批对各省（区、市) 医改相关部门负责人、试点城市相关部门负责人及试点省所有省级医院、试点城市相关医院、全国所有县级公立医院院长等进行集中培训。2017年3月24日，在中央全面深化改革领导小组第三十三次会议上，习近平总书记指出：“三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。”2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，强调“充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，推动医改向纵深发展”。2021年3月23日，正在福建省考察调研的习近平总书记，在三明市沙县总医院实地了解医改惠民情况时指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”2021年6月17日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，这份工作任务清单就推广三明市医改经验、完善分级诊疗体系、加强公共卫生体系建设、统筹推进相关重点改革四个方面的任务进行了部署，具体包括二十项工作。其中，“大力推广三明市医改经验”被列为首项工作。此外，2022年、2024年深化医药卫生体制改革重点工作任务中，均强调，“深入推广三明医改经验”。2024年5月23日，国家卫生健康委在江苏省盐城市召开新闻发布会，国家卫生健康委体改司副司长薛海宁表示，目前，31个省份和新疆生产建设兵团都制定了学习借鉴三明经验实施方案。2024年，8月30日，国家卫生健康委召开新闻发布会，提出5年内实现三明经验全覆盖。
发表评论 取消回复