深度访谈 | 中国医保改革的发轫与破冰

1996到1998年，我担任国家体改委分配和社会保障司司长，同时兼任国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任，亲历了医疗保险制度改革的起步阶段。1998年至2002年，我又以国务院医药卫生体制改革部际协调小组工作班子负责人的身份，继续投身医疗卫生体制改革。

这期间，我先后参与了1998年职工医疗保险改革方案、2000年城镇“医·保·药”三项制度共同推进改革方案、2002年“新农合”医改方案的起草工作。中国医保改革之发轫与破冰也正是在这一时期，包括医疗保险在内的社会保障体系框架初步构建，医药卫生体制改革也开始启动。

“两江试点”及扩大试点，可以说是中国医疗保险制度改革的起点，起到了“发轫”的作用。回望这段时光，我的心中满是感慨与怀念。

中国传统职工医疗保险制度是20世纪50年代初按计划经济体制的要求建立起来的，主要由覆盖企业职工的劳保医疗制度和覆盖机关、事业单位人员的公费医疗制度构成。与旧中国广大民众缺医少药，基本没有医疗保险的情况相比，传统医疗保险制度在保障职工身体健康方面发挥了重要作用，起到了历史性的进步作用。但随着我国从计划经济向社会主义市场经济转轨，传统职工医疗保险制度的弊端也日益暴露出来。

我这里列举几组数据和案例，供大家了解情况。

一是医疗费用增长速度过快，国家财政和企业均难以承受。由于传统的医疗保险制度规定职工就医费用由国家财政和企事业单位负担，个人基本不交费，职工缺乏节约医药费用的动力，加上改革过程中对医院实行了“以药补医”的政策，允许医院从售药中得到15%的药品批发零售差价，以补充政府对医院投入的不足，这就大大刺激医药费用的上涨。据统计，1978年，我国公费和劳保医疗费用支出是27亿元，到1997年全国职工医疗费用则增长到773.7亿元，增长了28倍，远远高于同期财政收入增长幅度。职工医疗费用长期大量增长，使国家财政难以承担，企事业单位负担日益沉重。

二是对医疗供需双方缺乏费用制约机制，医疗经费严重浪费。传统医疗保险制度对供需双方缺乏有效的制约，职工节约医疗费用的意识淡薄，长期在这种制度下运行，使得一些人小病大养、盲目追求高标准医疗消费。一些医疗单位在利益驱动下，追求业务收入，经销贵重药、进口药、高档营养滋补品，甚至出现医生给病人开电热毯、电饭锅等日常消费品的情况。据卫生部门估计，各种形式的医疗资源浪费约占全部医疗费用支出的20%左右。按1997年773.7亿元的支出水平概算，仅当年浪费就达160亿元左右，实属可惜。

三是盲目重复引进高档医疗设备，造成卫生资源配置上的浪费。当时有些医疗机构进口核磁共振、CT等高档医疗设备，不仅造成卫生资源配置上的严重浪费，还诱导了过剩医疗需求，结果出现大量不按常规检查、重复检查的现象。据卫生部门统计，全国CT、核磁共振设备的阳性检出率远低于国际一般水平。

四是缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用无稳定来源。在企业经营效益差时，职工医疗费支付发生困难，不少企业采取低额包干做法，如每月给职工3元或5元作为医疗包干费用，或者拖欠职工医疗费，使部分职工的基本医疗得不到保障。尤其是一些没有参加大病统筹的困难企业，医疗费严重不足，职工医疗费不能及时报销，拖欠现象十分严重，有地方摸底，医疗费用欠费白条要几十年才能还清。

我记得当时广州的某自行车厂有一名职工得了肾病要做透析。这个厂子总计几百名职工（具体人数我现在记不清楚了）。面临的情况就是：如果单位给他凑齐医疗费，那么这个厂子流动资金就没有了，仅仅这一个重病职工的医疗费就可能拖垮一个企业。如果不给他凑齐费用，就要眼睁睁看着这个工人无钱医治。在当时，这种情况并不鲜见。

五是医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。随着当时外商投资企业和私营企业有了较大发展，这些企业的职工在基本医疗方面的合法权益得不到保障，将成为潜在的社会不安定因素。而医疗保障管理和服务社会化程度低主要表现在，公费医疗机构薄弱，劳保医疗实际上是单个企业办保险，职工医疗费用支出和管理基本由企业包下来，新老企业之间，不同行业、不同企业之间负担畸轻畸重，缺乏社会互济。

在此背景下，传统的劳保、公费医疗制度改革势在必行。所以说，“两江试点”及扩大试点是被当时严重的社会问题倒逼进行的道路选择。它们承载着双重使命，既要解决旧有保障制度的弊端，保障职工就医需求，同时作为经济体制改革的配套制度，又要为企业解困。它们代表的是一种新的医疗保险机制，即社会医疗保险制度改革。

1995年，江苏省镇江一家医院内，医改参保人员排队挂号时的场景。图源：看看新闻

在上述背景下，职工医保制度改革开始了。1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见的通知》，对镇江市、九江市的试点工作做出部署，这就是后来大家常说的“两江试点”。“两江试点”可以说是开启了中国职工医保制度改革的新篇章，正式开始了改革的“破冰”之旅。经过两年多的实践，国务院又在总结“两江试点”改革经验的基础上，批准下发了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，将改革扩大到50多个试点城市。

通过试点，医疗保障制度改革的目标和原则进一步明确。我曾将这些基本原则总结为10条。一是为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系；二是基本医疗保障的水平和方式要与中国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；三是公平与效率相结合，职工享受基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献挂钩，以利于调动职工的积极性；四是职工医疗保险制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度；五是建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构的合理补偿机制；六是推进区域卫生规划，有计划有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；七是公费、劳保医疗制度要按统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算；八是实行政事分开，政府主管部门制定政策、规章，职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，各方面要加强管理和监督，保证资金的合理使用；九是医疗保险基金实行预算管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算；十是医疗保险制度实行属地管理、中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

我这里有一些历史数据佐证了当时处在试点阶段的医疗保险制度改革取得的初步成果。

一是职工的基本医疗得到保障。新的医疗保险制度改变了过去那种由企事业单位各自包揽医疗费用、不同单位之间职工医疗水平苦乐不均的现象，使一些过去因经费不足看不起病的职工得到了基本医疗保障。例如，镇江市1997年职工两周患病就诊率为81.70%，比1994年的69.65%上升了12.05个百分点；改革前后，由于经济困难原因未就诊的比例，工人从13.1%下降到3.9%，教师从15.9%下降到5.0%。

二是医疗费用增长过快的势头有所遏制。在职工基本医疗保障水平有所提高的前提下，医疗费用的增长率与改革前或全国相比有所降低。例如，九江市行政事业单位1996年人均医疗费用比1994年增长11.6%，低于全国公费医疗人均费用年增长20%的幅度。镇江市1996年实际发生的医疗费用比1994年增长21.02%，低于1990年至1994年年递增33.4%的幅度。大型设备检查人次和贵重药品使用量均下降。

三是促进了医院的内部管理。医疗保险机构为保证医疗基金的收支平衡，合理使用，对医疗机构实行了定额结算等制度，同时加强对医院医药费用的检查、监督，从而促使医疗机构增强了成本核算意识，加强了内部管理和各方面的改革，医疗服务质量有所提高。

概括说，镇江市、九江市和其他扩大试点城市在探索医疗保险新制度方面取得了明显的成绩，改革的目标和原则都是正确的。可以说，“两江试点”是在当时复杂的社会经济背景下展开的，承载了既定的改革任务。在这方面来说，“两江试点”成功完成了使命。

当然通过试点暴露出新的问题和深层次矛盾，也为进一步深化医疗保险制度改革提供了宝贵经验。例如，随着改革的深入，出现了社会统筹基金普遍超支和个人账户基金透支的问题，这些问题影响了整个基金的收支平衡。造成这一现象有医院方面的原因，在当时医务人员收入和医院销售药品收入直接挂钩的情况下，医院医生不仅不怕“一账多用”，反而可能鼓励医疗消费。这关系到医疗机构自身的运行机制问题。

我当时就深切体会到，仅靠医保改革单兵突进、单打独斗是行不通的，这是“小马拉大车”，是拉不动医院管理体制和药品生产流动体制改革的。它必须与医疗机构的管理制度、药品的生产流通制度紧密结合起来，形成一股强大的合力。只有对这三者进行协同改革，才能确保整个医疗卫生体系的顺畅运行和持续发展。

后来针对这个问题，1998年李岚清副总理专门批示：只改医疗保险，不搞医院和药品流通体制改革，医药费是降不下来的。国务院成立了部际联席会议，我当时是工作班子的负责人。2000年出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》为医、保、药三项改革奠定了基础雏形。无论是当时提出的“三改并举”，还是“三医联动”，都是立足实际，对相关领域内在关联性的深刻而准确的认识和把握。

改革需要勇气、智慧。“两江试点”及扩大试点任务艰巨，情况复杂，实际工作中遇到了许多困难，无论是国务院领导、相关部委负责人还是试点城市的同志们，大家上下一心，攻难克坚。试点工作不仅输出了宝贵的改革经验，还凝聚成一股改革精神。

国务院决定试点之初就成立了职工医疗保险制度改革领导小组，国务委员彭珮云同志任组长，几个主要部委分管的副主任或副部长任成员。我非常敬佩彭珮云同志这样的老革命家的工作作风。她抓医保改革这项工作非常认真细致。在她的领导下，团队非常民主，不仅兼顾各个部门的观点，也积极听取医院院长、专家学者、职工代表等的意见，大家可以充分发表自己的想法。经过多轮协商、酝酿，最终达成一个个共识。

在我印象中，彭珮云同志到“两江”调研至少有八次，我陪同她到“两江”也有五六次。镇江、九江有很多著名景点，但是她没有参观过其中任何一个，去了就开展调研。我们经常是白天调研、晚上开会，最大的“消遣”就是饭后在住处走走。

彭珮云同志还有一大功劳，就是从“两江试点”起，她就坚决反对搞职工医疗保险双轨制，不赞成像职工基本养老保险那样，把职工医疗保险分成企业与国家机关事业单位工作人员两种制度。在“两江”医改的多次讨论中，彭珮云同志坚定地表示，一定要建立一个统一的城镇职工基本医疗保险制度。这也在后来的44号文件中得以体现。

1998年，镇江市召开职工医保改革试点总结会

同时，我也由衷地敬佩镇江市、九江市的基层医保工作者，他们真的是摸着石头过河，面对很多未知和挑战，硬是闯出了一条新路。不管是大热天还是冷风刺骨的时候，他们都得在外面跑，挨家挨户地去给大家办参保的事儿。有时候，为了给大家解释清楚政策，得反复说好几遍，但他们总是特别耐心，不嫌麻烦。有几句形容他们工作状态的话，我至今还记得，叫“跑破鞋底子，磨破嘴皮子，撕破脸皮子”，这是他们到企业开展医改试点工作的真实写照。

基层医保工作者的实践与创新，不仅为当地居民带来了医保的福祉，更为医疗保险制度改革的整体推进积累了宝贵的经验与启示。医疗保险制度改革是世界性难题，而试点城市按国务院的有关精神大胆探索，特别是镇江市、九江市有“敢为天下先”的胆魄，在中国医疗保险制度改革的历史上起了探路人的作用，应该给予充分肯定。

可以说，镇江市、九江市和绝大多数扩大试点城市像勇敢的拓荒者，不断摸索、试错，进而作出了正确的道路选择，为我国医保改革的制度定型、全面实施积累了宝贵而丰富的经验。所有的探索最终凝聚为1998年颁发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，也就是医保史上著名的“44号文件”。这个文件确立了职工医疗保险制度的基本框架，为后续中国医疗保险体系向全民覆盖扩展奠定了基础。至此，我国医疗保障制度迈入了一个新的发展阶段。

知史明鉴。我们回望历史，不仅仅是知其然，还要知其所以然。比如，最近舆论广泛提及的：我们为什么选择了“社会医疗保险制度”？这背后有着深刻的历史背景。20世纪90年代初中期，国有企业正处于改革的攻坚阶段，由于历史的原因，当时国有企业整体效益亟待提高，国家财政也十分紧张，学习借鉴欧洲、日本、美国等绝大多数发达国家的经验，我们选择了走社会医疗保险这条路。社会医疗保险则通过个人、单位和国家三方的共同分担，既保证了医疗服务的可及性，又实现了医疗资源的合理配置，避免了免费医疗可能带来的种种弊端。据我所知，东欧的前计划经济国家在经济制度转向市场经济后，也都选择了社会医疗保险制度。当然，每个国家的社会医疗保险筹资水平、雇主与职工的缴费水平、医疗保险费的支出水平等各不相同，但基本原则是一致的。

还有的人认为，在计划经济的劳保医疗和公费医疗制度下，看病基本不花钱，可以说是免费医疗。为什么以前可以做到免费医疗，现在反而做不到呢？对此，我们需要从计划经济的基本分配理论谈起。计划经济体制下，根据马克思在《哥达纲领批判》中阐述的社会产品分配理论，劳动者在得到工资分配之前需要做“六项扣除”。一是用来补偿消费掉的生产资料部分。二是用来扩大生产的追加部分。三是用来应付不幸事故、自然灾害等的后备基金或保险基金。四是社会的一般管理费用。五是用来满足共同需要的部分，如学校、保健设施等。六是为丧失劳动能力的等等设立的基金。这第六项扣除可以理解为永久丧失劳动能力如养老或暂时丧失劳动能力如伤病等设立的社会保障基金。

所以，计划体制下表面上看工人无需自己缴纳养老和医疗保险费，但实际上这些成本已从工资中扣除了，形成了国家保障模式。但是苏联、东欧以及我国的历史经验证明，国家全包下来的养老、医疗保障制度并不成功。医改当前面临的问题并不能成为走回头路的理由。

三十年来，医保改革不断深化，取得了显著的成效。随着经济社会的发展和人民群众对医疗保障需求的不断提高，我们需要继续深化医保制度改革，完善医疗保障体系，让人民群众享受到更加优质、高效的医疗服务。医保改革仍然任重而道远。（ZGYB-2024.12）

作者 | 张琳 崔安琪 中国医疗保险

来源 | 中国医疗保险