产科正在经历从靠“量”存活，到以“质”取胜的转型。
作者| 唐超
来源|《中国医院院长》杂志
“这两年，我们医院分娩率降了2/3”“过去，我们医院有多个产科，现在合并成了 1个”“以前，我们医院的产科医生加班干、连轴转都是常态，现在有的医生转到妇科，有的则是向其他相关学科转”……在《中国医院院长》杂志的采访过程中，采访对象的一个个反馈，似乎都在印证着产科的现状。而随着生育人口下降，更多的孕产妇流向了头部医院产科，而基层医疗机构的产科分娩量逐年下降，谋变求生存已经箭在弦上。面对新的形势，医疗机构正在为困境中的产科做什么？先行者如何为产科寻觅生机？带着这些疑问，本刊邀请到了海淀区妇幼保健院党委书记彭振耀，枣庄市卫生健康委党组副书记、市计生协会会长解伟，秦皇岛市妇幼保健院原党委书记韩忠厚，请他们剖析产科的困境，并提出破局的方法。
产科遭遇困境？
随着近年来生育率的下降，无论是对各级妇幼保健院，还是对各家医院的妇产科，影响还是很大的。这是一个全国性的趋势，原来全国每年的出生人口数量最多是2000多万人,后来降到1000多万人，开放生育之后最多的时候也能回升到1400万～1500万人，而现在出生人口不到1000万人。北京市的生育率也是这种现状，生育高峰的时候一年有20多万人，2023年可能也只有12万多人。海淀妇幼保健院作为北京市知名的三级甲等妇幼保健院，原来一年分娩量达到1.5万，最忙的时候，床位加到了产科门口的走廊上，一晚上能有十几、二十来个产妇。目前医院的分娩量降了2/3，2023年医院的分娩量只有近5000人，当然也受到之前疫情的一些影响，从目前的进展量来看，虽然今年的分娩量可能会有小幅的反弹，但整体仍呈下降趋势。分娩量下降，在给医院良性经营发展带来巨大压力的同时，也对产科学科具有一定影响。需求量下降，产科的人才队伍自然也会受到影响。产科的整个趋势将会越来越向提供优质资源服务的医疗机构去集中，而学科薄弱的医疗机构的产科资源将会越来越少，优胜劣汰，最后有可能就不存在了，所以医院转型迫在眉睫。我所在的山东省，曾是全国生育大省，数据显示，自2001年以来，山东历年出生人口一直维持在百万以上。但近年来出生人口逐年下降，面临人口负增长和老龄化问题。从2018年起出生人口就开始逐年下降，2020年跌破百万，2022年进一步降至68.22万人。2023年山东的出生人口为61万，出生率为6.01‰。基层产科面临的困境，我觉得有两部分的原因，一是外部的原因，主要是宏观方面整体生育率持续下降，这又源于经济压力、年轻人对于婚育观念的变化、就业压力以及人口老龄化加剧，都对生育率产生了一定的影响。二是内部因素。我觉得主要在区县级医院提供的服务，对于“顾客”吸引力不强。为什么没有用“患者”一词，是因为正常的分娩不是一个疾病，其实是一个正常的生理过程。由于现在的女性受教育的年限拉长，女性工作后面临的职场竞争压力大、社会工作节奏快，所以普遍会推迟婚育的时间。因此，高龄孕产妇比例进一步增加，妊娠风险也较以往增多。而且从年龄上来看，目前的生育主力应该是“90后”年龄段的妇女，这部分人群的生活条件相对来说较为优越，可能会更倾向于选择一家综合实力比较强或者各方面服务较好的医院去生产。如此一来，基层的医疗机构，特别是区县一级的医疗机构在技术能力和服务能力上并不占优势。最近这5年来分娩量是逐年急剧下滑。2017年，全国的分娩量是1723万人，到2022年下降到956万人，2023年出生人口仍在下降，全年出生人口902万人，人口出生率为6.39‰。这个形势已经很严峻了！妇幼医院的日子一年比一年难过，从全国的形势来看，有的县级医院关停了产科，有的和妇科合并，也有将妇幼保健院并入综合医院的。甚至一些基层的妇幼保健院发不出工资，还有不少妇幼保健机构虽然现在能开工资，但是负债率很高。只有少数城市的妇幼保健院没有受到太大的影响，比如成立于1936年的南京市妇幼保健院，作为省内首家三级甲等妇幼保健院，常年为南京及周边地区妇女儿童提供多层次、全方位健康保健和疾病预防诊疗服务，医疗技术水平较强；又比如石家庄市妇幼保健院，始终保持着自身学科、人才、技术优势，石家庄全市7万多的分娩量，他们医院就占3万多。这些医院所在的省会城市，流动人口较多，具有一定的地域优势。还有医院自身的历史文化背景与发展过程是没法模仿的，并非单纯的经验问题，而是发展过程中大浪淘沙的结果。我们试想，20年后现在出生的孩子也到了育龄期，这些育龄期妇女的数量较现在人口的基数呈断崖式下降，如果20年后的育龄期妇女的分娩欲望不增强，那么产科的数量将会继续减少。此外，生育率降低就像是多米诺骨牌一样，将来会产生一系列连锁反应，比如教育行业，现在很多幼儿园和小学的招生其实也越来越困难。对于医院来讲，未来也将会影响到儿科。站在十字路口的产科
根据国家相关文件规定，每一个独立的行政区域内，无论是地区级还是县级，都应该设有一家独立的妇幼保健机构。因此，相较于综合医院的妇产科，妇幼保健院承担着一些特殊的职能。一是协助政府对整个辖区的妇女、儿童健康状况、指标进行监测，并提供相关保健与管理的职能。二是提供妇女、儿童的基本医疗服务的职能，这与综合医院的妇产科、儿科是一样的。三是发挥政府的参谋助手作用。根据妇幼保健机构的各种监测数据进行分析，发现影响整个辖区妇女儿童的健康问题，寻找与国内外的差距，并提出一些针对性建议，给政府的决策提供参考依据，例如哪些是需要从管理体制上要改革的，哪些是从机制上要改革的，哪些需要财政投入等等。待政府出台相关政策后，妇幼保健机构在践行相关政策的基础上，不断加强内部培训、进行机制体制改革、提高相应的医疗技术以及做好相应的应急预案等。也就是说，妇幼保健机构既有综合医院妇产科的职能，还有协助政府来管理整个辖区内妇女、儿童的健康水平，做好大量的保健工作，将疾病的影响程度降到最低。不久前，国家卫生健康委印发《关于加强助产服务管理的通知》（以下简称《通知》），强调公立医疗机构要承担产科服务兜底责任。健康妇幼是健康中国的基础和前提，这就说明这项工作不仅只是某个卫生行政部门或是哪家医院自己的事，而是需要全社会的高度关注，卫生行政部门强有力的推进，以及政府财政部门强有力的资金保障。对医疗机构而言，需要充分利用好政策，争取应有的资源，这样才能保持妇幼医疗体系的稳定性、持续性和完整性。如果政府不采取强有力的措施，产科体系和队伍将会形成恶性循环，医院的产科将会越来越少，提供的服务也会越来越少，对于整个生育服务体系具有一定的影响。《通知》的出台，我觉得很及时，一定程度上避免了有些地方单纯的一刀切，对于产科队伍的稳定性，应该有正向的保护作用。目前产科的困境，我觉得有三个方面。第一是服务规模的困境，随着生育率降低，总的服务需求和服务人数相应降低。在一定的需求范围内，上级医院可以对下级医院进行医疗技术的帮扶，而当需求量降到阈值之下的时候，当上级医院需要考虑自身产科生存问题的时候，上下级医院就会形成竞争关系。第二是技术水平的提升困境。产科医疗技术水平的提升，要有一定的服务量作为基础，随着生育率的降低，孕产妇数量的减少，医生的专业技术成长、锻炼的机会也会相应减少，这样容易造成产科医疗技术荒疏和退化。医院可能会考虑到减少对产科的投入，那么，具有高水平专业技术人员会选择自由流动，流动到医疗服务需求更旺盛，有机会和平台施展自身技术实力的医疗机构去。缺乏高水平的基层医疗机构，一旦遇到了复杂、危急的产科患者，处理起来会非常困难，医院的风险性也会增加。第三是转型中的困境。随着医疗机构产科的服务转型，服务链条的延长，但也会面临一些资质审批等问题。例如婚检、辅助生殖，就需要有一定资质的医疗机构才能做；另外，开展像月子中心这种特需服务，需要申请服务项目，要有收费标准及收费代码，并且还有总床位数的限制，公立医院不可能拿出太多的床位用在特需服务上，医院的主要精力和资源还是用于为多数群众提供常见病、多发病的治疗上。反而民营医院就比较灵活，这也是我们在转型中遇到的一大困境。在转型中寻求出路
原来我们医院是北京市的分娩大户，我们在全北京的分娩量排名前三，所以医院人力资源较为充沛。随着分娩率大幅下降，如何维持人才队伍的稳定性，一方面需要政府加大投入，另一方面主要靠医院内部调整专业结构来进行转型。相对来说，我们医院的转型做得比较早，也比较及时。首先医院将产科进行了整合，从原有的4个产科，整合成了1个，将资源统一调配，避免人力资源的浪费。其次，医院大力发展与产科相关的学科，将产科做得更加精细化。例如，医院开设母乳喂养门诊、疼痛门诊、营养门诊、产后康复门诊等，同时加强产科日常质量控制及日常演练，确保产科质量的绝对安全。再次，医院将产科服务进行延伸，定期组织医护人员下社区进行健康教育。此外，医院开办了产科特需服务，满足不同层次人群的需求。目前，产科特需服务包含制定个体化分娩方案、自娩过程中家属全程陪伴、助产士一对一服务、麻醉师全程管理分娩镇痛、剖宫产手术和麻醉由副主任医师及以上职称团队完成、一对一母乳喂养指导、多种方式促进产后康复等高质量服务。在让医院产科更加趋于精细化、人性化、多元化的同时，提供更加安全和高质量的医疗服务。医院既要解决孕产妇的医疗服务问题，也要为生育有障碍人群提供生殖服务，目前医院成为北京市唯一一个可以做试管婴儿的区级医疗保健机构。医院除了大力发展产科之外，也积极发展妇科、中医科、心理科、耳鼻喉科、整形美容科等新业务。同时提供与产科相关的保健工作，例如提供婚前检查、妇女的乳腺病防治、健康管理、口腔保健等，同时还提供儿童康复、心理的服务，开设青春期及更年期门诊，可以说为整个妇女儿童的全生命周期提供服务。目前，位于北部医疗中心的海淀区妇幼保健院北部新院区正在建设中，在建成后的北部新院区，我们也将把特需服务进一步拓展，不仅提供产科的特需服务，还将开展包括儿科在内的多个专业的特需服务。同时，位于万泉河的老院区正在升级翻建中，将继续为海淀区南部的孕产妇产前检查提供空间，也会尽可能满足相关的特需服务需求。对于地市级和县级医疗机构的产科发展，我觉得最重要的是要差异化发展。也包括同一级别的医院，例如县级的综合医院产科和妇幼保健院也要形成差异化发展。面临生育率降低，服务需求面临不同程度的“缩水”，许多基层医院的产科也在努力探索转型路径，并进行资源优化整合。由于大医院的综合医疗服务实力较强，未来产科的发展更多的是在孕产妇的危重症、紧急并发症救治方面，比如在高危产妇的抢救过程中，除了产科外，还需要心内科、外科、麻醉科、重症监护室等多学科的联合协作，这是大医院的优势。对于基层医疗机构或者妇幼保健院来说，需要努力改善的是自身的医疗服务条件。例如，之前孕产妇生产可能住的是4～6人间，甚至有时候要在医院走廊上加床，那个时候的服务体验感肯定不好。现在产妇的数量已经减少了，产科的床位有了空余，就可以为孕产妇提供单间，让孕产妇住得更加舒适。还可以提供一些简单的孕产妇及母婴服务等方面的照护，我觉得像基层医院和妇幼保健院可以朝着这个方向发展。总结就是，大医院抓技术，基层医院抓服务。医院如何在生育率不断降低的情况下活下来，就需要进行转型。将医疗服务链条延长，从院内向院前延伸，从院中向院后延伸，为妇女儿童提供全生命周期的健康服务。医院要以疾病为中心向以健康为中心转变，这就需要全体医务人员学习、掌握、了解每一个阶段的服务人群的特点，其容易发生的健康方面问题，在诊断及治疗过程中关注整体，而不是关注局部。也就是说，从为一个病人服务，变成为一个人的健康服务。院前，妇幼保健院要向前延伸，深入社区去和基层卫生院去，主动为区域适婚者提供婚检服务，对其进行健康评估；提供备孕阶段、怀孕阶段的健康管理；做好孕产妇的筛查、评估和指导，风险级别高的孕产妇，建议到更高级别的助产机构去分娩，将医疗服务往前延伸。院后，提供产后阶段的服务，例如产后的盆底康复、形体恢复等。从孕产妇怀孕开始，就进行一对一的健康指导，从被动服务向主动服务转变，增强孕产妇的获得感和体验感。院中，通过打造特色专科，形成组团式分组管理模式，提供从门诊到病房的链条式服务，为患者提供高品质的医疗服务。从过去的病人围着医生转，转变为医生围绕病人转。医院设置了LDRP家庭化产房，集待产、分娩、产后康复都在同一间房于一体的产科新模式，所有的治疗和检查在同一房间进行，无须辛苦辗转，大大提高了产妇分娩的幸福感，同时也减少了来回折腾时的安全隐患。除此之外，医院还提供人性化服务方式，积极开展导乐陪伴分娩，无痛分娩，水中分娩，自由体位待产、分娩，家属陪伴分娩等特色服务，给予产妇持续的生理上的支持与帮助，为孕产妇提供全方位的医疗护理服务。
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