一季度开出1170天处方药量！山东辽宁通报7起欺诈骗保问题

发现方式：上级大数据分析后移交地方医保违规线索、现场检查

淄博市参保人邹某某超量购药、重复购药涉嫌骗取医保基金案。参保人邹某某在短期内分别前往不同定点医疗机构，通过不同医师多次超量开取他克莫司、熊去氧胆酸等药物。仅2024年一季度，邹某某在淄博市共计购买熊去氧胆酸206盒（约1170天处方药量）、他克莫司113盒（约500天处方药量）、谷胱甘肽311盒（约930天处方药量）。邹某某重复、超量购药存在倒卖药品、骗取医保基金重大嫌疑，淄博市医保局已将该案件线索移交公安机关，公安机关正在侦办中。

这个事，医疗机构其实是很无能为力的，核心还是需要医保智能监控的事前提醒。

一季度开出1170天处方药量。1170/90=13倍。等于参保人多拿了12倍的药量。

在医药机构均合规开药前提下，也就意味着至少在13家医药机构开方取药。

那么这13家医药机构该不该承担责任呢？

通报原文

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。部分定点医药机构、参保人违法违规使用医保基金，危害了人民群众医疗保障的切身利益。全省各级医保部门加强医保基金使用常态化监管，依法查处违法违规使用医保基金行为，严厉打击惩处欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全。现将4例违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

商河精神病医院违法违规使用医保基金案。2021年7月1日至2022年12月31日期间，商河精神病医院存在超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，涉及违规金额327579.68元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定，济南市商河县医保部门依法依规依约追回医保基金327579.68元，并处以行政罚款327579.68元。

莱西市延年综合门诊部违法违规使用医保基金案。2019年至2023年期间，莱西市延年综合门诊部存在留存参保人员医疗保障有效凭证，伪造心电图，违反用药管理规定，超限定使用范围、无指征、超量、重复用药，超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务，药品账实不符、进销存不符，为不符合门诊慢特病人员诊治等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金339409.79元，解除其医保服务协议的处理。对涉嫌欺诈骗保的线索，已移交公安部门进行处理。对涉嫌超执业范围开展诊疗服务等问题移交卫生健康部门处理。

淄博市参保人邹某某超量购药、重复购药涉嫌骗取医保基金案。参保人邹某某在短期内分别前往不同定点医疗机构，通过不同医师多次超量开取他克莫司、熊去氧胆酸等药物。仅2024年一季度，邹某某在淄博市共计购买熊去氧胆酸206盒（约1170天处方药量）、他克莫司113盒（约500天处方药量）、谷胱甘肽311盒（约930天处方药量）。邹某某重复、超量购药存在倒卖药品、骗取医保基金重大嫌疑，淄博市医保局已将该案件线索移交公安机关，公安机关正在侦办中。

台儿庄区参保居民陈某某涉嫌骗取医保基金案。参保居民陈某某隐瞒由第三人造成外伤事实、伪造住院病历骗取医保报销71951.2元。枣庄市台儿庄区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令陈某某退回医保基金71951.20元，暂停其联网报销6个月，并将其涉嫌犯罪问题线索移交至公安部门调查处理。

一、营口经济技术开发区康达医院违规使用医保基金案

2023年9月，根据省飞行检查组移交线索，对营口经济技术开发区康达医院进行立案调查。经查，该院存在重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，营口市医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正；2.责令退回违规使用的医保基金116296.80元，并处行政罚款141413.11元。目前，该院违规使用的医保基金已全部退回，行政罚款已全部上缴。

二、北票同和医院有限公司违规使用医保基金案

2023年10月，朝阳市医疗保障局对北票同和医院有限公司开展现场检查。经查，该院存在超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》，朝阳市医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正；2.责令退回违规使用的医保基金83773.19元；3.处以1.3倍罚款108905.15元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

三、铁岭清河康圣医院违规使用医保基金案

2024年3月，铁岭市清河区医疗保障局在检查铁岭市医保局移交案件线索时，发现铁岭清河康圣医院2021年11月19日至2022年12月31日期间，存在超标准收费结算医保基金、违反诊疗规范过度诊疗等违法违规使用医保基金行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，清河区医疗保障局作出如下处理决定：1.约谈该医疗机构负责人，责令改正；2.责令退回违规使用的医保基金19776.61元；3.对该院处以1.3倍罚款25709.59元。目前，该院违规使用的医保基金已全部退回，行政罚款已全部上缴。

来源：辽宁省医疗保障局