骗保大案刑拘13人！专项检查启动，特病、高价药等五大必查

哈尔滨骗保案被央视曝光后仅仅两天，国家医保局于昨日（10月16日）下发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，通知明确，暂未上线医保电子处方中心的统筹地区可使用纸质处方，但自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。

同时，2024年12月底前，医保部门针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。检查的对象也不仅限于零售药店。

通知表示，国家医保局近期组织的专项飞行检查发现，一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等现象屡有发生，亟需加强外配处方规范管理。

依托大数据分析，本次专项检查要做到五个必查：做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。

在专项检查后，通知还要求已报备定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。

近日，央视新闻报道称，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在哈尔滨一家药店，96名参保人购买药品金额巨大，有一人甚至在两年间购药金额超百万元。8月20日至26日，国家医保局派出专项飞行检查组对此事开展调查，发现其欺诈骗保，这4家药店通过开具上万张手写假处方，涉嫌骗保的金额过亿元。

据央视披露，四家涉事药店有三家属于上市公司，分别是漱玉平民旗下的宝丰大药房、上药科园旗下药房、思派健康旗下哈尔滨思派大药房。这都是新特药房，创新药苏可欣（阿伐曲泊帕），被央视单独点名。阿贝西利、奥拉帕利、瑞戈非尼、地拉罗司、呋喹替尼、林普利塞等给了镜头。

像阿伐曲泊帕等治疗特殊疾病的特殊药品，简称“特药”，一般临床价值高、患者急需、替代性不高。国家医保局专项飞检调查人员介绍，平常一家小型的医疗机构，一年的基金使用量也就是百十万，而“特药”价格特别昂贵，一名用药量大的患者，一年可就能用几十万，“这对医保基金来说，也是一个不小的数目。”

最新通报显示，截至目前，已全部解除涉案的4家“双通道”药店医保服务协议并责令停业配合调查。公安部门全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、取保候审15人、行政拘留3人。下一步，哈尔滨市将针对此次飞行检查所查出的问题，持续深挖彻查严打，开展全行业排查整治，强化全方位监管监测。

不可忽视的一个细节是，医保调查显示，对于在一家医院查获的多张手写假处方，药房回应是公司授意，但是处方由医药代表提供。这会像阿斯利康骗保案一样，牵涉到相应代表甚至管理人员吗？

报道称，调查组发现被查药店其实有处方记录，但几乎全是手写处方单。震惊的是，在清点药店提供的处方时，调查组发现几本没撕开、整本的处方，写满了药品和不同医生的签章。最终，哈尔滨宝丰大药房深业店负责人承认海量手写“特药”处方是由一名医药代表提供。

行业人士表示，药代卷入再次给行业敲响了警钟，不要通过触犯法律的方式来完成业绩。引发行业地震的阿斯利康骗保案至今仍有余波。

据凤凰网财经近日报道，在医保严打和办案困难的背景下，相关调查持续4年，目前阿斯利康骗保案涉及代表至少上百人，大区经理10人，总监级别的已有3人被调查。在目前已有的盘踞案例中，福建有大区经理获刑13年半，地区经理获刑11年半。

针对频发的药代骗保事件，有关部门也出台了更为严厉的政策，2024年2月29日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，其中，对药企、代理商、药店、医药代表等参与骗保的定罪进行明确。

根据央视新闻对哈尔滨药店骗保案件的报道，可以发现，报道多次提及“大数据筛查”。哈尔滨案爆发后，国家医保局通知中就强调已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门检查，纸质处方保存期限不少于2年。

公开资料显示，在逐渐加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查成为监管“利器”。

2023年国新办的加强医疗保障基金使用常态化监管国务院政策例行吹风会上，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍说，2022年开始，国家依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。

今年，医保大数据更是频频发力。9月，国家医保局接连通报称，他们通过大数据筛查发现，在某些医院，一些男性患者产生了妇科类诊疗医保费用，一些女性患者产生了男科类诊疗医保费用。在通报结尾，国家医保局语带调侃地表示；“天网恢恢，疏而不漏。大数据面前，男女还是分得清的。”

附：《关于规范医保药品外配处方管理的通知》