DRG/DIP2.0来了，医院院长怎么办？

医保支付方式改革和医疗机构国考能相向而行吗？

河南省安阳市人民医院近3年医保支付率分别达103%、107.1%和107.5%，而且医院四级手术占比、危重症占比持续提升，广大医务人员的待遇也得到了提高，取得了“病人放心，医生安心，医院发展有信心”的改革成效。

河南省安阳市人民医院党委书记张进夫在国家医保局举办的《医保医疗协同改革——DRG/DIP2.0来了，医院该怎么办？》线上直播分享了这一组数据，引发了广泛关注。

针对这些对于DRG/DIP 2.0版分组方案，大家都有着很多的疑问，为此，国家医保局连续举办三场按病组和病种分值付费2.0版分组方案解读活动（相关推荐《国家医保局发布DRG2.0版本，医疗机构迎来重大利好》），并进行了网络直播。上述《医保医疗协同改革——DRG/DIP2.0来了，医院该怎么办？》正是其中之一。医学界智库对现场问答进行了亮点梳理。

安阳市人民医院是2019年首批纳入改革的三级甲等医院，在医保激励和约束机制下，从改革之初就确定了4步走的路径：打地基、架柱梁、强学科、促发展。通过这几年改革，医院的发展方式，资源配置方式和运营方式上向高质量进行转变的态势已然形成。

• 发展方式上，医院一开始就明确要与区域的医疗总费用息息相关，确定了当时改革的目标就是要结构优、效率快、质量好、成本省，争取用改革的成效，用较低的医疗费用，使我们当地区域的老百姓享受到高质量的医疗服务。
• 运营配置上，从过去注重物质要素向人才技术要素转变，设备的配置上向新技术外科手术倾斜，在开放床位和医务人员的配置上我们以实际的收支能力为主，对一些基础常见多发病的床位数，我们进行一些必要的压缩，在重点疾病重点术种上，我们全力予以扶持。
• 资源配置上，在人员经费上给予一定的倾斜。
• 在成本控制上，实现了由算到管的全流程监控，管理重点围绕减成本，我们以全流程的优化为核心，以主要病种的临床路径为基础，来减少浪费，让职能科室和辅助科室来对成本负责，而不是把成本的压力传导到一线的医务人员。
• 内部绩效分配上，不把支付的结果推向医生层面。管理层认为支付的结果是医院层面的事，让医生安心看病，这样我们内部分配的基础不再像过去以项目来计工作量，对医生的考核，我们注重的是医疗行为的合规性和医疗质量。

经过一系列的改革，医院和安阳市医保医疗管理协同取得了一定的成效。近3年医保支付率分别达103%、107.1%和107.5%，而且医院四级手术占比危重症的占比持续提升，广大医务人员的待遇也得到了提高，取得了“病人放心，医生安心，医院发展有信心”的改革成效。

而对于大众关心的15天强制转院问题，张进夫从医疗机构的角度给出了自己的看法。

公立医院包括床位资源在内的医疗资源都是相对稀缺的公共资源，需要保证每个患者的公平可及性，所以只有保持比较高效的一个床位周转率，才能使更多的需要救治的患者得到资源、得到救治。而且在支付方式改革之前，医院的运营管理当中，我们都知道床位周转率始终都是反映医院运行效率的一个晴雨表，这是第一方面。

其次，支付方式改革改的是医保跟医院的支付关系，并不是医院跟患者的付费关系。比如我们医院在5年当中通过成本核算有些是盈的，有些病种是亏的，但是作为一所公立的综合性医院，我们要保持医疗资源的均衡发展，就是说一方面要体现公益性，一方面还是要实现可持续发展，所以通过内部的流程优化，通过内部的成本管控来达到成本控制的最佳平衡点。

再次，支付方式改革成本付费标准，它反映的是历史的一个平均值，既然是个平均值，那就是说病人在同一病种当中有的住院时间长，有的住院时间短，如果因为疾病或个体差异的问题，造成有些病人确实住院时间比较长。这里边比较常见的就是急危重症的原因。实际上医保在设计制度的时候，已经留了一扇窗——特例单议，医疗机构在遇到这些问题的时候，可以放心地申请特例单议来解决对医院补偿的问题。

医保支付和公立医院高质量发展是完全契合的，因为高质量发展强调3点转化：

• 从强调规划转化为强化成本。原先公立医院从追求床位、高费用，而支付改革后医院无法决定出院总费用，因此从理论上而言会追求会转变为成本最小化；
• 从粗放管理转为精细化管理。医疗行为非常复杂，不同疾病和个体的指标未必完全一样，支付改革其实提供了一些病种的相应概念，后续可以基于病种和病种间进行精细化管理；
• 从无序竞争转为有序竞争。支付改革为不同医院间的病种提供了一个比较好的可比体系，让医院从追求总额转为追求有序竞争。

另一方面，医保和医疗机构是相互支撑、相互制约的关系。

首先，国际上的一些研究已经证实医疗机构的快速发展有2个核心动力，第一个是医保的大量推广，第二个是新技术。因此，我国在新农合成立初期以及之后几年是医疗机构快速发展的一个重要时期，也就是说，医保的成立筹集了更多的基金，促进了医院的快速有序发展。

其次，医保作为战略购买者，希望能够购买到真正质优价廉的医疗服务，因此会对医疗服务提供者提出相应的要求，而这些要求能够通过支付改革对医疗机构起到很好的促进作用。

在应晓华看来，在DRG/DIP2.0版本中最核心的是信息预算编制，它是支付改革的基础，接下来通过收集更多分组信息使之符合临床规律，通过谈判去落实医疗机构的真实诉求。“很多时候医疗机构觉得医保对他们的支持力度不够，但在相向而行的情况下，医保愿意把整个底线交给医疗机构，看看医保的能力到底在哪里，我觉得这是非常好的一种相向而行的姿态。”

对于医保医疗的关系而言，确实不仅是相向而行，某种意义上我们是双向奔赴的过程，因为我们的目标是一致的，医保的成立给医疗机构或者医疗行业提供了一个相对稳定的筹资来源。

“（今天）医疗界朋友们很多都在这里，请大家放心，我们筹集的每一分资金都是会用在定点医疗机构或者定点零售药店。医保没有自己的利益，我们只是希望通过支付方式改革，使基金使用更有效率，能够给参保人带来更好的医保福利。”

所以在这个过程中一定要去更多地去互相沟通，互相理解，用我们张局的话讲，面对疾病，我们医保跟医疗是战友、是队友、是盟友。我们在这个过程中怎么样协商，去做好我们支付方式的这种改革，共同把医保的效率提升上来，也有利于我们三医改革。

医疗机构在实际运营过程中很需要医保ERP一些绩效指标数据反馈，来作为医院内部管理的抓手并据此进行相关调整和优化。无锡此前已经建立了“月告知、季分析和年通报”的机制，通过构建的大数据运行监测体系进行5个方面的检测，第一个是基金运行的情况，第二个是病毒指标，第三个是医疗机构绩效指标，第四个是患者个人负担，第五个是医疗机构结算清单。围绕这5个方面，无锡市医保局构建了137项的分项指标，既能分析全市数据，又能分析同层级医疗机构的整体情况。

这家医院今年的数据和去年同期比有哪些变化？与同级医疗机构相比处于一个什么样的水平状态？诸如此类，无锡市每个月都会及时反馈给医疗机构。“以2023年为例，我们给医疗机构一共发了395份预警函，应该说通过预警函的发放能够让医院查找问题，及时地去纠偏，及时地去规范自己的行为。”

对此，黄心宇司长表示，《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案》要求医保局建立数据工作组定期向医疗机构亮家底，有2个目的，第一是让医疗机构知道医保基金的真实运行情况——家里还有多少米（基金），第二是帮助医疗机构了解在发展过程中如何提高自己的效率。

“我们希望能够按月度或者季度多做一些沟通，不能说医疗机构超支了还不知道，年底忽然来了一个Surprise（惊喜）。我们也不希望出现这样的结果，希望在过程中多沟通多调整，保证支付体系能更好地运转下去。”

DIP在总额预算下主要根据资源的消耗多少来进行支付。举个主动脉夹层的例子，这个病危及生命，也很复杂很严重，按照DIP不同组的支付方式，支付额度完全不一样：

• 按内科保守治疗，每一例按照广州付费8700元；
• 按主动脉囊内扩张修复术，是16.75万元；
• 按主动脉口部分切除和人工血管置换术，29万元。

这让袁向东想起以前比较粗犷的总额加均次支付方式，广东省人民医院心血管比较强，当时给了其广州最高额度，每例2.6万，后来经过医院精准计算，即使加上各种补助，每例病人仍亏损5万-7万。而按照现在这种方式，医院通过精准管理、改进技术，不仅完成了广州市70%的主动脉夹层病例，治愈率非常高，而且还有明显的结余，可以用来扩大学科。

国家医保局推广的单例特议政策特别好，从原来的1%提升到5%，很为医疗机构着想。“我们收治过一例主动脉夹层高龄患者，他还有贫血等各方面疾病，整个手术治疗下来花了将近45万。如果按照29万来算，我们超了将近20万，我们把它纳入特例，按照项目结算，就能弥补复杂疾病了。”

袁向东表示，支付改革可以促进医院精细化管理，实现协同发展，对此他很有体会。疾病的费用成本包括：检验、检查、用药、耗材和治疗，“把不该用的药不去用，把不该的检查不去检查，腾出来的结余资金，通过结构性调整去支持学科发展、救治大病难病、新技术是可行的，并能促进国考指标提升。”以国考最核心的3个手术指标为例，广东省人民医院四级手术占比从37.55%达到40%，即从1.99万台达到2.7万台；CMI值从1.66提升至2.16，微创手术从17%提升至24%。

有人质疑医保穿底后医疗机构是否会无法运作？对此袁向东表示，广东省人民医院医保基金运作非常好，得到了市医保局的高度认可。“我们一定要用心研究医保政策支付改革的特点和内容，再根据医院学科建设制定相应的方案。从价值医保到价值医疗，医疗机构通过医保支付精准地管理进行运行结构调整，来提高医疗技术控制费用，包括服务能力。最重要的要控制费用，缩短住院天数，让老百姓受益，让老百姓能够有获得感。”

单例特议是国家医保局的五大机制之一，也是按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版本的一个重要机制，推行到现在仅有5年时间，很多医疗机构和医生对这个制度还不了解。

有些医生在实践中会担心收治危重复杂病人会不会让医院亏损？而单例特议就是为了解决这个问题——住院时间长，医疗费用高，新技术新药品新耗材的使用，复杂的危难病例或者跨学科的联合治疗的这些病例，它资源消耗确实是高的。当然每一个病组都有一个基准值，大部分基准值是根据大数据统计出来的，在基准值附近，但是确实是存在有一些病例的资源消耗，费用的支出超过了基准值。如果没有超，对医院来讲，就形成了收入可以留在医院，用于我们内部的薪酬分配，如果超过了，我们的特例单议机制就是一个很好的救济手段。这一机制在各地的运用差异性还是有的。

比如我们在启动时规定是5%，天津2023年特例单议的DRG病例的申请是5.86%，也就是大概6.2万例，最后有5.7万例通过，大概92%的通过率。天津DIP的通过率显著高于DRG，其2023年DIP申请了2935例，通过2916例，通过率99%。无锡用的是DRG，申请例数是4960例，最后通过审议4907例，通过率99%。

“特例单议确实解决了医院收治危重复杂病例的后顾之忧，我们希望这项制度成为一项大家都知道、都了解、能接受的制度，也希望广大的医院，包括医院管理者、医保办、医务人员能够用足特例单议机制，充分发挥它的救济作用和兜底作用。这个机制用得好，不光对医院的发展是有利的，对于我们病人的权益保障也很关键。”

来源：医管时间