重医附一院：“数字飞检”赋能医保基金监管 | 规范医保基金管理②

以大势为引领 全新认识监管意义

维护医保基金安全是党中央、国务院赋予各方共同的政治责任，也是贯彻落实全面从严治党要求的具体举措。医保基金监管不仅是经济课题，更是关乎人民福祉和社会稳定的民生课题，与广大人民群众的切身利益紧密相连。在推进医保基金监管工作中，重医附一院坚定站位、着眼长远，切实增强做好医保基金监管的责任感和使命感。

做好医保基金监管是维护社会公平正义的必然要求。医保基金作为公共资源，应当公平、公正地惠及每一位参保人员。医保领域存在的欺诈、滥用医保基金等违规行为，严重损害了公共利益和社会公平。强化医保基金监管，严厉打击违规行为，是坚持以人民为中心、捍卫社会公平正义的关键举措。

做好医保基金监管是医保制度可持续运行的核心要点。医保基金的收支平衡是医保制度可持续运行的基础。违规使用医保基金，不仅会导致基金的浪费和流失，还可能引发基金的支付危机。加强医保基金监管，规范医保基金使用，是确保医保制度长期稳定运行的关键之策。

做好医保基金监管是提升医疗服务质量的重要保障。医保基金监管能够促使医疗机构规范诊疗行为，合理控制医疗成本，提高医疗服务质量和效率；能够推动医疗机构从追求数量型向注重质量型转变，从规模扩张型向质量效益型转变，从粗放管理型向精细管理型转变；能够助力医疗机构为患者提供更优质的医疗服务，更好地满足人民群众医疗需求。

以问题为导向 全面创新监管方式

针对医保基金被动监管、逻辑规则与临床实际不符、人工审核效率不高等问题，重医附一院在深入调研的基础上，积极借鉴先进管理理念和前沿技术手段，将相关规则植入医院HIS（管理信息系统）等业务系统，形成“133”全流程智能监管系统。该系统包括“一套规则库”，医护工作站、收费工作站、审核管理系统“三个功能模块”，事前、事中、事后“三个管控节点”。医院基于该系统，创新构建了以“数字飞检”模式为核心的数智自查自纠的医保基金监管体系，从制度、机制创新层面探索医保基金监管的新路径。

第一，科学设计“数字飞检”管理体系。

医院成立了以党委书记、院长为主任委员的医保管理委员会，构建“院—处—科—临床”四级医保管理体系；成立了医保基金使用监督管理委员会，下设监管办公室及院内监管专家组；制定了医保基金使用监督管理办法及奖惩规定，常态化开展“医保基金监管主题年”活动，基本形成每月数据自检、季度模拟飞检、年度专项行动的自我监管模式。

医院利用“数字飞检”模式，及时、便捷、全面、精准、闭环开展“模拟飞检”，变被动监管为主动自查，形成发现问题、反馈问题、纠正问题的良性循环，有效缩短了管理反馈时效，显著减少了违规成本。

第二，建立健全基于临床规则的知识图谱。

医院自主设计开发了医保违规自查软件“医保飞检盒子”，建立了以循证医学和国家临床指南等权威医学知识、医保支付政策、物价收费政策、医保监控规则、阈值监测指标、大数据异常分析结果、医保负面清单等为基础的知识图谱，并构建了基于知识图谱的规则库。目前，该规则库包含近30个类别超5000条监管判断规则。

“医保飞检盒子”通过与医院EMR（电子病历系统）、HRP（资源管理系统）、LIS（实验室信息系统）等业务系统的有效交互，提高了规则的准确性和有效性。知识图谱与临床实际的深度融合，实现了规则的精准适应和全面覆盖，确保了规则的适应性和实用性。

同时，“医保飞检盒子”可以运用前沿的算法、机器学习和智能预警等技术，对海量的医疗数据进行深度挖掘和分析，迅速识别问题并发现潜在风险；而后再运用多种数据分析模型，结合数据仓库、联机分析处理、数据挖掘、数据可视化等技术，构建医保基金监管数字化协同工作场景。

第三，不断创新监管方式。

事前：医院将医保基金监管关口前移，通过系统进行事前提示、预警。如开发住院患者身份识别功能，有效防止冒名就医行为；开发急诊转住院报销一键办理、外伤联网结算自动控制、不予支付诊断提醒等功能，有效控制违规医保联网结算行为。

事中：医院梳理了医保基金监管的共性问题，利用数据筛查技术，建立了“2345”事中智能监控体系，即聚焦项目监管、按疾病诊断相关分组（DRG）付费监管“二个维度”，价格管理、医保管理、医疗管理“三个方面”，药品、耗材、检验检查、诊疗项目“四个要素”，医嘱、记录、报告、收费、诊断“五个一致”。在诊疗过程中，通过系统进行预警、提醒，可以有效规范医疗服务行为和收费计费行为。

事后：医院以“医保飞检盒子”为工具，助力构建院内医保基金使用风险防范机制。

第四，深入强化部门联动。

医院运营管理处医保科积极加强与医务、护理、设备、药学、财务等部门的沟通与协作，建立信息共享、联合监管等高效工作机制。医院通过凝聚各方监管合力，形成了相向而行的良好态势，提高了医保基金监管的威慑力和执行力。

以实效为目标 全力确保监管到位

运用“数字飞检”模式开展院内常态化的自查自纠，是一项复杂且艰巨的系统工程，涉及面广、工作难度大。重医附一院坚持多措并举、综合施策，全力确保医保基金监管取得显著实在的效果。

加强组织领导。成立专门的医保基金监管工作领导小组，明确各部门具体职责分工，形成一把手亲自抓、分管领导具体抓、各部门协同抓的良好工作格局。定期召开专题会议，深入研究解决监管工作中的重大问题，有力推动监管工作顺利开展。

强化人员培训。持续加强对医务人员的培训，重点围绕医保基金监管、合理诊疗、合理收费等方面展开。定期组织专业课程学习、案例分析、经验交流等活动，全面提升医务人员在医保基金监管方面的政策理解和运用能力，增强合理诊疗的意识与技能，提高收费行为的规范性。

严格考核问责。建立完善的医保基金监管考核机制，将监管工作纳入部门和个人绩效考核的重要范畴。对违反医保、物价政策的部门和人员，严肃追究责任，确保监管工作落到实处。

医保基金监管永远在路上。重医附一院将持续健全内部医保管理制度，不断提升医保管理水平和风险防控能力，高度重视行业规范，不断创新监管手段，切实维护医保基金安全，全力守护人民群众“救命钱”。