改革半年门诊量逾10万，这家卫生院做对了什么？

岱岳区，是山东省泰安市辖区之一，亦是中华文明大汶口文化的发祥地。作为一个拥有6000多年历史的文化古区，其在春秋战国时期便有着“自古文明膏腴地，齐鲁必争汶阳田”的美誉。岱岳区全区面积达1408平方公里，下辖13个镇、2个街道以及631个行政村，常住人口达到82万，户籍人口达到80万。

而行于汶水之畔，岱岳之心，有这样一家以“慢病管理高覆盖”著称的乡镇卫生院，其占地面积2.3万平方米，拥有40余科室，2024年仅上半年门诊人次就突破了10.7万，被当地居民誉为“群众满意的乡镇卫生院”，这家卫生院便是泰安市岱岳区满庄镇卫生院。如何在医防融合与慢病管理领域探索出一条群众满意且行之有效的道路？在第六届基医会上，泰安市岱岳区满庄镇卫生院院长张宝喜给出了自己的答案。

面临四重难题，推行医防融合势在必行

岱岳区满庄镇卫生院开展医防融合与慢病管理改革，源自于对基层医防融合大趋势的精准把握，也源于自身在实地实践过程当中难以破解的四重难题。

泰安市岱岳区满庄镇卫生院

首先，在政策上，现有的医防融合相关支持政策很多，然而系统的配套落地措施和专项资金支持却相对较少，导致实践中出现种种短缺与困难。同时，各个地区在医防融合方面所存在的问题、情况都不尽相同，因此，各地至今都未能形成一套成熟的、可供多地区复制推广的慢病管理经验。

其二，在运行机制上，以往的医疗卫生机构一般以“治疗”为中心，想要转变思维走向医防融合还需要一定时间。此外，现如今，大部分基层医疗卫生机构的运行经费收入依然来源于医疗业务收入，为了保障医院正常运转，“治疗”仍是重中之重。因此，基层医疗机构普遍认为慢病融合管理是投入产出性价比很低的做法。

其三，在临床医师的认知与参与度方面，大部分临床医师的工作性质还是定位在疾病治疗上，因此服务能力的欠缺，在慢病管理上缺乏足够动力。同时，慢性病往往病程较长，需要长期监测、控制，对医师的连续性、长期性要求较高，工作量大而繁琐，因此医师们很难在短期内看到慢病融合管理的社会效益和经济效益，同时难以在这份工作中获得足够的职业自豪感，因而将其定义为无效工作。

其四，在患者认识和配合方面，患者存在着信息认知偏差、经济能力有限、自控能力制约等问题。首先，部分患者对慢性病认识不足，早期发现后觉得问题不大，便很难认识到后期并发症所产生的严重问题；其二，与城市相比，农村地区经济条件相对落后，部分患者缺少相应经济条件来支持慢病防治；其三，慢性病防治需要长期坚持，而大部分患者都普遍存在自控能力不足的问题。

张宝喜认为，医疗卫生机构在医防融合中起着绝对关键的作用，“医疗卫生机构因其职能以及专业性，决定了其无论是在‘医’还是在‘防’上，都是医防融合健康建设的主力军，是实现医防融合的纽带和载体”。因此，基层医防融合与慢病管理势在必行。为了攻克医防融合推行过程中的重重难题，张宝喜提炼出了相应的改革要点，并将这些要点贯彻落实到了岱岳区满庄镇卫生院的慢病管理改革当中。

“筛”“签”“管”“治”“考”五步走，

破解医防融合难关

岱岳区满庄镇卫生院的慢病管理改革主要从主动“筛”、做实“签”、双向“管”、全力“治/康”和闭环“全”五大方面开展。

一、定准人群，主动“筛”

医防融合工作需要全员参与来完成，而在这一过程中，“筛”起到了十分重要的作用。主动“筛”包括对65岁及以上重点目标人群开展健康体检等基本公共卫生服务项目；建设流动诊室，为辖区全部居民免费检测血压和血糖；对住院患者实行并发症筛查数据比对，帮助门诊、住院、双向转诊患者筛查“三高”及并发症；对以中青年为主的受众进行集中预约筛查，对“三高”内并发症实现免费精准筛查等多个举措。

二、强化载体，做实“签”

在慢病管理的过程中，家庭医生起到了“穿针引线”的作用。对于家庭医生如何做实“签”，张宝喜提出新的要求：首先，要由业务骨干来担任家庭医生团队长，实现慢病人群的签约全覆盖；其二，要优化流程，从筛查到初步评估再到二次评估，完成一体化的服务流程；其三，要实现信息赋能，运用数字化的信息系统为医防融合提供支持，协助实现一体化的服务管理。

三、打通堵点，双向“管”

首先，要确保“有人管”：要推动家医团队卫生室网格化分片管；临床科室不能局限于网格管理，要实现以内科、中医科家庭医生为慢病管理主体，其他临床科室进行点对点对应的新管理格局；要建立起慢病患者首诊负责制，保证每个慢病患者都能“不漏管”。其二，要促进“配合管”：要开展精准化慢病患者回访，定位慢病人员清单，制定专业化的回访模版，保障回访质量；要利用“家庭医师敲门问候大走访”、健康结果面访等反馈方式，增加管理频率和效率；要实施慢性病双向“积分制”管理及一站式慢病导医，提高患者的依从性。

四、提升能力，全力“治/康”

想要实现全力“治”与“康”，首先需要做到引流、总控与分流三步走。引流即将临床发现的慢病患者引流到慢病筛查中心进行治疗；总控即由慢性病筛防管康服务中心对慢病患者群体进行总控统筹管理；分流即做强内科、外科等与慢病密切相关的传统科室，设立肾内科、康复科、眼科等科室，对慢病并发症患者进行分专业治疗。

五、严格考核，闭环“全”

实现闭环式管理，调度与奖励二者缺一不可。通过临床公卫专员每日自查，院长和公卫部每周进行调度、督导，医院每月对公卫人员进行月度考核等调度约束，以及在患者导诊、职称聘任、绩效分配等方面给予执行力度好的科室及个人加分倾斜等奖励机制，岱岳区满庄镇卫生院实现了奖惩分明、全方位的管理闭环。

改革后半年内门诊量超10.7万，

医防融合成效初显

张宝喜认为，“抓慢病就是抓未来”，而这份‘未来’既包括群体健康的未来，也包括医院发展的未来。经历了为期三年的医防融合改革，岱岳区满庄镇卫生院的慢病管理也收获了多方面的成效，迈向了更好的未来。

首先，医院对慢病人群的管理更具有覆盖性了。2023年1月-2024年6月，岱岳区满庄镇卫生院新增临床路径签约管理人数6278人，其中，内二科的慢病管理人数已经达到了2150人，在多个科室中排名第一。此外，在延缓、医治慢病并发症方面，医院完成了对合计12226名“三高”患者以及合计7454名慢病并发症潜在患者的筛查统计，实现了慢病管理的整体覆盖。

其二，慢病患者的满意度与依从性都得到了提升。通过节约后期更多医疗资源，减轻患者负担，岱岳区满庄镇卫生院使前来看病的慢病患者满意度得到了整体提升。而在这个过程中，患者的依从性也得到了显著提升。2024年上半年，岱岳区满庄镇卫生院主动被干预“三高”在管人群数量达到了4592人，是2022年一整年数据的近两倍。

其三，实现了基层医疗卫生机构的高质量健康发展。2021年-2023年，岱岳区满庄镇卫生院的年诊疗人次从158913人上升为了178988人，而2024年仅上半年，医院诊疗人次便达到了107444人。可以说，正是医院慢病管理能力的提升倒逼了综合服务能力的提升，使岱岳区满庄镇卫生院的整体品牌影响力得到了增强。而在这个过程中，临床医师的职业价值感与意义感也得到了提升，为医院的发展注入了核心动力。

道阻且长，行则将至，张宝喜深知慢病管理是一项漫长而艰巨的任务。然而，通过全院职工不断上下求索，行稳致远，也许终有一天能到达那个理想的彼岸。

来源：医学界智库