2024年1月8日，国家卫生健康委公布2022年度三级公立医院绩效考核（以下简称“国考”）结果。浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙大一院）连续5年进入最高等级A++序列，并以全国第二名的成绩刷新历史最佳排名。这份成绩单的背后，蕴藏着浙大一院临床药学部（以下简称浙一药学）全体职工的努力和付出。如何破解药事管理中出现的瓶颈？如何把握当前形势下药学学科的发展机遇？如何用好“国考”指挥棒，推动医院药学高质量发展？浙一药学不断思考并探索这些关键问题，努力给出自己的答案。
提质增效 构建同质化药学工作体系
规范药事管理流程，构建一院多区同质化工作体系。同质化工作体系是浙一药学长期追求的可持续发展的基石。近几年，浙一药学以质量为目标，构建起一院多区、纵横融合的药事管理体系和权责明晰的四级质量管理工作体系，主要举措包括：统一工作制度、操作规范和服务流程，实施月度质控检查及例会制，覆盖从药品采购入库、存储及使用全过程；着手建立医院合理用药指标中心，实时对其进行监测；以医院临床合理用药监督管理办法为导向，面向全院医生构建合理用药12分记分制；落实责任药师制，从监测、通报、宣教、改进等方面构筑合理用药闭环监测体系。
以目标管理为导向，强化重点药品管理。降低抗菌药物使用强度，是浙一药学在“国考”开展之初面临的最为艰巨的工作之一。3个器官移植病区、5个骨髓移植病区、7个血液病病区、10个感染病区，面对众多重症患者的治疗需求和日益缩短的平均住院日，抗菌药物管理新模式应运而生。遵循“国考”对合理用药考核的金标准，浙一药学全力深化以行政管控、感控参与，临床药师、感染科医师、临床微生物检验人员组成的三大技术支撑体系，采用多学科协同的科学管理模式，指导抗菌药物临床合理使用。通过规范抗菌药物品种结构、优化抗菌药物目录、科学设定各科室抗菌药物使用强度目标值、制定特殊使用级抗菌药物会诊制度、在线处方审核/点评等举措，浙一药学构建起以药师为主力的全流程管控体系，实现了多院区抗菌药物使用全覆盖监管。
在全方位监管抗菌药物合理使用的工作模式中，临床药师的专业价值日益凸显。基于目标导向和临床药师责任制，各临床科室的责任药师每月以具体时间节点督促监测工作有序推进，构筑起“监测—通报—宣教—改进”的闭环体系：以月报的形式与住院总医师及科主任当面沟通各病区和各医疗组的具体数据、存在的问题以及改进方案；根据监测科室的疾病特征，以循证依据结合本院合理用药监测制度，制作针对性的宣教材料；以每季度不低于40次的宣教反馈协助临床达成目标。相较“国考”开展伊始，浙大一院近几年的抗菌药物使用强度下降幅度超16%，重要耐药菌检出率明显下降，全院抗菌药物使用日趋合理，“国考”相关考核指标持续达到满分。
基于抗菌药物管理相关经验，浙一药学进一步将其拓展至麻精药品、抗肿瘤药物、重点管控药品的规范合理应用，开展分级管理及权限管理。针对麻精药品，浙一药学从采购、验收、储存、使用后、空安瓿回收销毁等环节实现全流程智能化闭环监控管理；牵头制定《浙江省医疗机构重点监控合理用药药品管理规范》，从遴选采购、临床应用、指标动态监测、合理用药综合评价等环节规范重点监控药品的用药行为；将输液管理列为医院质量安全管理目标，构建院内精准输液管理体系，梳理重点管理清单，输液使用率从2020年的85%降至目前的77%。
闭环管理 提升合理用药水平
为促进用药全流程监测机制的落实，浙一药学依托数智化建设，构建起合理用药事前、事中、事后全流程链条式闭环管理体系，自主开发出多个用药相关信息软件，并基于临床循证三级证据建立全院统一的合理用药知识库，实现多院区集中“人机”结合审方。同时，为深化处方点评，多方位规范临床用药，浙一药学构建并完善在线处方点评系统。该系统通过在线建立处方点评项目、结果实时发送至医生端、医生在线申诉、药师反馈申诉意见的流程体系，避免处方点评结果反馈滞后或传达不畅，实现更及时有效的沟通和改进。基于在线点评系统，浙一药学现每年对门诊处方、抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药品、超说明书用药等进行多维度点评，年均开展专项处方点评20余项，覆盖病例30多万例次。
基于“国考”宗旨，药学专业技术工作重点正在由“药”转向“人”，进一步明确了药师在临床用药中的主体地位。浙一药学现配备临床药师40人，覆盖内、外、妇、儿等各临床单元，对住院、出院及居家患者进行全程用药监护、评估、会诊、教育等，在儿科、重症监护室、感染、肿瘤等5个科室试点开展驻科药师工作模式。浙一药学以需求为导向，建立四级用药交代药学服务机制，在不同院区设立移植、妊娠哺乳、新药临床试验等7个各具特色的专科药师门诊，同步开设“互联网+”药学门诊，年均提供药学咨询服务超1.7万例次，药学门诊服务约3000例次。
协助控费 多环节减轻患者负担
为在合理用药的基础上控制成本，合理降低药品费用，浙一药学联合职能部门建立抽样逻辑规则，精准定位DRG（按疾病诊断相关分组）异常病组，从医疗单元（医院/科室/医疗组）至DRG病种直至单个病例，开展多层级分析，以循证医学为基础，以预期的治疗效果与成本控制为目的，进行周期性用药评价、对比分析、宣讲改进，助力临床建立以循证药学与药物经济学为基石的临床路径，降低药物治疗成本。
此外，浙一药学将业内持续关注的辅助用药纳入专项点评范围，建立辅助用药临床使用排斥机制，制定辅助用药目录库并定期进行梳理，逐步停、限、控部分辅助用药。2023年，医院辅助用药使用金额占比仅为0.08%。
同时，浙一药学制定《医院基本用药供应目录管理制度》，明确将国家基本药物目录、国家组织药品集中带量采购中选品种、国家医保谈判药品、供应紧张药品目录、低价药品目录中的药品品种优先纳入医院《基本用药供应目录》；制定《国家基本药物使用监督管理制度》，鼓励医生优先合理使用基本药物，并将使用情况列入临床科室考核范围。近年来，门诊患者基药处方占比逐年增高，住院患者基药使用率保持稳定。2023年，医院节约医保基金约8.2亿元，药费结构进一步优化，持续减轻患者负担。
拔尖造峰 挖掘医院药学新优势
为实现安全、精准治疗，依托国家临床重点专科（临床药学）及浙江省药物临床研究与评价技术重点实验室的平台，浙一药学已建立基于治疗药物监测结合基因检测的个体化药物治疗研究平台、基于未知物毒物鉴定技术的临床突发急发药学服务研究平台、基于药物代谢组学多维度新型剂量预测模型的研究平台，在院内常规开展治疗药物血药浓度监测项目30余项、个体化基因检测用药指导项目20余项，并以血药浓度监测与基因检测为基础，构建基于治疗药物监测和代谢组学的多维度剂量调整模型，实现“一人一策，一人一方案”。
精准药学服务平台的建立，拓展了准确可靠的个体化药学监护服务，也为临床提供了专业具体的药学解读报告。
此外，临床研究平台及国家药物临床试验机构已承担Ⅰ至Ⅳ期新药、医疗器械等国内外临床试验2500余项，年均在研项目达700余项，为国家新药创制、仿制药评价提供强大技术支撑；承担多项“十二五”“十三五”国家重大新药创制专项，相关成果发表于《柳叶刀》《新英格兰医学杂志》等刊物，力争打通从研究到临床的“最后一公里”。
转换部署 打造临床药学新生态
“国考”以合理用药的多项指标指引药学服务转型发展，将患者的需求和利益置于首位，对药学管理和服务提出了更为精细化、高质量的管理要求。
自2020年6月起，浙一药学转换部署，以集约式管理提高效能，逐步形成集药师门诊、住院监护、社区服务、药学“互联网+”、精准药学等于一体的全程化药学服务链，不断夯实药学质量管理工作体系根基。
药学助力“国考”，是责任，也是使命。未来，在医院药学高质量发展的进程中，浙一药学依然面临诸多挑战：如何进一步明晰并提升临床药师的角色定位，如何统一并优化医院药学服务的标准和规范，如何凝练并转化药学关键技术，如何挖掘更深层、更系统的“医疗+药学”共建的合理用药管理模式……
面对这些挑战，浙一药学将进一步以“国考”为指挥棒，将药学服务做精、做优，为药学服务高质量发展贡献经验。
文：浙江大学医学院附属第一医院药事管理科主任 卢晓阳
临床药学部主任 赵青威
合理用药组组长 柳琳
来源：中国卫生杂志
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