慢病患者的满意度由项目开展前的63%提升至97%，依从性由12%提升至68%，检查率由12%提升至78%。
记者丨马张驰
那是2019年的一天，党委书记孙彦荣在参加了某个慢病管理相关的会议后，特地带回了两本参考书籍。接到这项学习任务的耿洁，不敢有丝毫马虎，她彻夜未眠，细细研读，脑子里的一些想法开始逐渐成形。第二天一早，耿洁按捺不住激动的心情，兴冲冲地找到书记，跟他沟通了自己的所思所想。书记决定将慢病管理的事情委派给耿洁，这也为医院下一步的“动作”定下了基调。同年7月，河北省清河县中心医院成立了慢病管理中心，耿洁被提拔为中心主任。仅一年后，中心通过了现场验收，医院成为全国首批县域慢病管理中心建设单位，同时也是全国慢病协同体示范单位。2021年7月，医院成为全国首批17家县域慢病管理中心认证单位之一。随着中心建设日益迈上新台阶，也先后吸引了全国11个省份百余家医院到此参观学习。
慢病管理中心主任耿洁在为慢病患者建档在耿洁眼中，孙彦荣书记可谓是慢病管理中心建设的“主心骨”。中心建设初期，在孙彦荣的全力支持下，《慢病管理总体实施方案》很快出炉，并在此基础上，组织召开了涵盖县、乡、村三级医疗机构的协调会议，明确县级医院、乡镇卫生院和村卫生室各自的职责，并针对相关医务人员进行诊疗路径培训和科普培训等。尽管有了前期的一系列铺垫，但慢病管理中心建设工作的持续推进并非易事。当时，国家层面尚未投入慢病专项资金，没有相关经费补贴；再者，医共体建设未能实现“人财物”统一管理，没有绩效考核的重要抓手，这导致许多乡镇卫生院参与的积极性不高，半年过去，慢病管理工作的进展远未达到预期。困境之下，孙彦荣决定另辟蹊径，谋求与政府的合作，开拓人员融合+资金融合双“融合”的清河模式。其优势在于，医院可以对争取到的公卫慢病经费等进行统筹，将经费结余的一部分分配给负责慢病管理的医务人员，从而激发他们的积极性。清河县中心医院曾是国家基层医院慢性疾病管理标准宣贯试验基地，在慢病管理方面有一定基础，再加上当地县政府的支持，这帮助医院逐步争取到卫生健康局的“公卫”资金，残联的项目资金，以及医保局的长护险居家护理服务项目资金的支持。以医保局的长护险居家护理服务项目为例，清河县所属的邢台市其他县都是交由机构来做。为了改变这一情况，孙彦荣主动争取，希望县医保局的长护险居家护理服务项目选择中心医院作为试点，并邀请县医保局来院视察。就这样，县医保局决定把项目交给清河县中心医院。在此背景下，清河县中心医院创新推出“互联网+医护康养全流程融合服务模式”。该模式以“互联网+”为技术引擎，将医中有养、养中有医、机构支撑、居家护理有效整合，更好地对高龄人群、失能人群、慢病人群、残疾人群等几类需要长期居家照护服务的人群实现整合服务、统一管理。自此，一个旨在实现“慢病管理+公卫服务+居家护理+残疾人康复”的融合模式有了雏形。2020年7月，国家慢病项目组对全国县级医院进行调研，来到清河县中心医院时，孙彦荣向项目组汇报了清河的融合模式，得到项目组的认可，并当场确定将清河县作为全国5个慢病管理示范点之一。清河县中心医院也顺利通过现场验收，成为全国首批县域慢病管理中心建设单位和全国慢病协同体示范单位。
清河县中心医院外景慢病患者老年人居多，就诊不便。为了真正给慢病患者提供便捷化服务，孙彦荣进一步将医院西边1250平方米的平房交给慢病管理中心使用，并整合慢病专属医生2人，护士2人，药房4人，门诊慢病报免4人，公共卫生科1人，建立起一体化慢病服务中心，也使中心协调和科室内部工作更畅通。与医院的门诊大厅相比，一体化慢病服务中心的优势为：取消挂号、门诊签到等繁琐环节，为慢病患者提供便捷就医。同时每名医生搭配健康管理师，面对面就座办公，实现了“看病前先筛查与检测，看病后即随访与教育”，以及慢病患者的“防、筛、诊、治、管”的小闭环管理。患者和家属一进入一体化慢病服务中心，就可享受“免费慢病筛查—建档—就诊—报免—取药—用药指导—随访—健康教育”全套服务流程。患者进入中心后先不用建档，而是直接可以按病种免费筛查血压、血糖，做心电图等。例如，糖尿病患者先统一先查指尖血糖，如餐前血糖高于11毫摩尔/升，患者就会被健康管理师送到旁边的内分泌科，找临床专科医生进行更专业的检查和药物调整。之后，慢病管理中心的医生再进行药物指导以及后续的开方。而临床医生做完诊断和治疗，先进行随访，指导病人使用药物和必要的检查。之后由健康管理师（护士）进一步跟进，进行详细的慢病教育，并将一套完整的方案推送到患者手机上，让患者可以实时查看。慢病管理中心还建立起4个微信群，定期会发布血压、血糖等筛查信息及各种诊疗福利政策，患者可以方便地查看。有问题时随时提出，科室医生看到后也能迅速回应。目前，微信群共有近2000名成员。王大爷是一位糖尿病患者，最初血糖忽高忽低、也不太注重饮食，通过中心3年一对一的慢病管理，现在依从性提升了很多，每次都能按制定的健康管理方案执行，血压和血糖也控制的比较稳定，把自身的健康保障好。不仅王大爷的健康得到改善，他身边的人也同样获益。原来，王大爷曾在中心开办的健康大讲堂上，听到康复医学科马主任讲解康复的重要性和如何锻炼的知识点。前一段时间，王大爷的爱人由于脑血栓导致右侧肢体无力，无法行动。于是，王大爷按照马主任讲课的那些知识点帮助王大娘进行康复锻炼。通过一段时间的坚持锻炼，王大娘现在走路一点也看不出像得过脑血栓过的。王大爷特别感激慢病管理中心的医护人员，还表示自己要带着老伴一起参加健康大讲堂，共同学习健康管理。
慢病管理中心健康大讲堂目前，一体化慢病服务中心已接诊51764人，随访与个性化指导27681人，开办健康教育大讲堂81期。慢病患者的满意度由项目开展前的63%提升到了97%，依从性由12%提升至68%，检查率由12%提升至78%。
慢病管理中心健康科普基地之前在慢病管理过程中，虽然临床科室予以配合，但由于自身工作已经很忙，参与随访和健教工作会影响到门诊绩效，因此与慢病管理中心协同的积极性不足。医院从质控角度制定的奖、罚措施均未奏效。甚至为此爆发过矛盾。也有主任向孙彦荣反映，慢病管理中心增加了临床科室工作量，却几乎没有什么收益。如何提升医护人员的积极性是一个难点。为了解决问题，孙彦荣一方面和各科室主任表示这是国家发展的大方向；另一方面也让他们转换管理思路，只有多向慢病管理中心要“新患者”，才能最终提高年门诊量。耿洁也意识到，慢病管理中心一直从临床科室（门诊）分流病人不行，还得给临床科室送患者，这样才能获得科室的支持。于是，慢病管理中心定期组织开展血压、血糖、血脂筛查工作，筛查出指标异常的患者，由健康管理师直接转到相关临床科室。科室主任看到慢病管理中心一直在给自己送患者，慢慢地思路转变了，积极性提高了，慢病管理工作的推进也更加顺畅。而在基层的医疗机构，由于卫生健康局在每个基层乡镇卫生院都设立慢病管理分中心，一直在开展“公卫”两病巡诊工作。让村医在进行两病巡诊时，同时承担中心医院长护险居家护理巡诊和慢病管理中心的随访任务，每次巡诊都给予一定奖励，因此村医也愿意承担起中心医院长护险居家护理巡诊和慢病管理中心的随访任务。
慢病管理中心下乡公益性指导清河县中心医院一体化慢病服务中心只能覆盖部分县域患者，更基层的慢病患者可能因为各种原因，没有机会前往中心，为此，只能期待乡村医生巡诊来发现新患者。考虑到乡村医生巡诊能力有限，慢病管理中心还从去年10月开始，召集心内科、内分泌科和神经内科的主任，以及药师、康复师，组成慢病小组，每月前往一个乡镇进行公益性指导。在实地下乡过程中，慢病管理团队发现，老年患者，特别是不与子女同住的，其药物管理常有问题。这类患者通常囤积大量药品，但却不清楚如何正确使用这些药物，尤其是同时患有糖尿病、高血压和冠心病的患者，吃的药品种类繁多，有时，患者甚至会混淆药品。慢病小组的药师在整理药物时，发现了一些混装二甲双胍和阿司匹林等药物的情况。为了避免药物混用及错用，慢病小组在整理完药品后，会用塑料袋将药品分开装好，在药盒上写明注意事项。遇到因脑卒中造成的肢体偏瘫，肢体障碍的患者，康复师还会教患者如何居家锻炼。这样的慢病教育与医院和家庭的教育不同，更贴近患者。很多患者因此受益，给慢病管理中心赠送的锦旗也越来越多。此外，部分年老或行动不便患者去不了一体化慢病服务中心，清河县中心医院还开通互联网医院，为患者提供在线问诊和药品配送服务。患者家属可以通过小程序完成建档和下单，为患者提供便利的健康管理方式。还有部分人反映慢病用药，必须到定点医院就医配药，模式单一，挂号缴费取药排队时间长，非常不方便。为此，清河县医保局批复一家DTP（直接面向患者）药房，与慢病管理中心相邻，能直接进行医保报销，为患者提供便利。
慢病管理中心指挥大厅作为一个新建科室，医院领导对慢病管理中心的希望是：前3年做好基础工作，确保稳定运作，第4年开始，要能够自给自足。2022年底，慢病管理中心开始有融合项目资金结余，实现自给自足。2023年底，中心融合项目资金结余达200余万元，成为医院创收部门之一。耿洁觉得，只要心中有规划，脚下有行动，慢病管理中心的发展会越来越走上快车道。
来源：县域卫生
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