2023年全国医疗保障统计公报发布，有一组数据颇受关注。
职工医保参保人员医药总费用19879.79亿元，比上年增长21.3%。具体到医疗机构发生费用，在职职工医疗费用7501.76亿元，退休人员医疗费用9906.71亿元，同比增长分别达到25.3%和25.2%。
相比7.9%的医保收入增速，三个超过20%的费用增长数字透露出当前患者就医和医保基金目前仍面临较大负担。
费用快速增长的背后，既有疫情后患者医疗需求快速释放的作用，也有医疗机构以供给刺激带动需求的可能，更深层次的问题在于，虽然药耗零加成和集采等政策已经落地，但在患者期望、医生诊疗习惯、地区监管不足等综合作用下，多开检查项目、多开药在部分医疗机构仍存在，在广大基层医院则更为突出。
以更高的报销比例开药，是许多慢病患者来到社区医院的主要诉求。
本文图片拍摄/王晓
在天津市西青区中北镇社区卫生服务中心（下称“中北镇社区”），固有观念正在改变。2020年8月，他们成为“天津数字健共体”的成员单位之一，以慢性病中最常见的糖尿病为切口，健康管理理念在这里逐渐落地生根，社区卫生服务中心不再只是居民眼中的“报销药房”。
4年间，“数字健共体”在降低医疗费用层面取得了显著成效：糖尿病门特患者月人均医疗费用由1643元下降至1255元。与此同时，这一模式也优化了患者的就医流程和医务人员的诊疗行为。为了解这一模式给基层诊疗带来了哪些变革，“医学界基层医声”来到中北镇社区寻找答案。
“数字健共体”推动健康主管责任制
中北镇社区的慢病管理中心是从糖尿病做起的。对于常年在社区就医的糖尿病患者来说，他们中的许多人，生活里出现了新的照护者——健康管理师（健管师）。
我国在2005年设立了健康管理师职业资格，健管师成为正式职业，为慢病患者提供检测、评估、咨询、指导等健康管理服务。
在天津市政府指导下，在天津市卫健委、医保局等政府机构支持下，微医协同全市266家基层医疗机构构建紧密型医联体——天津数字健共体。这一模式中，健管师扮演着关键角色，李芳芳就是群体中的一员。成为职业健管师前，她曾在三甲医院从事临床护理工作。
12年的临床一线工作，让李芳芳对传统就医模式的弊端有着深刻感知：医院只能为患者提供短暂、当下的医疗服务，很多病人回到家中，还会遇到用药、饮食及居家监测方面的诸多问题，如果家中无人从医，这些问题很难得到正确指导和妥善解决，许多患者因此多次来医院就诊。
为改变这一痼疾，天津市政府开始大刀阔斧推进医改工作，2020年，天津市政府与微医签署《数字健康战略合作协议》，构建起“以健康为中心”的天津数字健共体，在各基层医疗机构建设慢病管理中心。4年间，天津市各级政府机构陆续出台相关政策，逐步推动以医保支付改革为核心的医改工作，探索家庭医生签约按人头总额付费，引导患者与健管师签约，实行诊前、诊中、诊后的全流程管理。
以糖尿病门特患者健康管理工作为例，李芳芳介绍，在与患者签约后，他们首先会为患者进行建档，将患者健康数据全部“数字化”，在诊前阶段，通过患者在门诊端进行的血压、血糖、骨密度等诊前自测数据和数智化预问诊结果，对患者的健康状况进行综合评估。
数智化预问诊涉及的问题通常与患者年龄相关，65岁以上的患者，需要完成老年认知障碍评估量表；50岁左右的患者，需要完成结直肠肿瘤筛查量表。这些信息都会以电子数据的形式上传至诊室，作为医生出具健康干预意见的重要依据。
进入诊中环节，慢病管理中心为糖尿病患者设置了眼底病变和末梢循环两项辅助检查。根据医生开具的管理处方，健管师将为患者制定个性化的运动处方和健康饮食处方，确保健康方案和患者个体情况的高度匹配。
诊后则是健管师的重点发力点。中北镇社区的另一名健管师闫然介绍，微医提供的数字化病种管理系统会依据检查检验结果对患者进行自动分层，并向健管师派发随访任务。“红标”和“黄标”患者，分别需要半个月和一个月面对面随访一次，处于平稳层的“绿标”患者，则直接由数智化系统进行交互随访。
目前，中北镇社区慢病管理中心已经和1660名糖尿病门特患者成功签约，专病门诊每天的患者接待量在50-60人，很多辖区内的居民都是这里的“常客”，他们和中心的健管师建立了长期的沟通关系。在与“医学界基层医声”的交流过程中，李芳芳和闫然都表露出这份工作给她们带来了巨大的职业成就感。
“签约的糖尿病门特患者家中有几口人，就医习惯是什么，有哪些基础病，我都记得很清楚，有些健管师还有自己的‘铁杆粉丝’，患者对‘健管师’这个群体的认知度也逐渐提升了。”闫然说道。
“四朵云”提升基层医疗服务能力
在中北镇社区卫生服务中心的慢病管理中心，与健管师形成密切配合的全科医生李鹍，分享了“数字健共体”模式为医生诊疗行为带来的巨大改变。
在初步诊断患者的病情后，医生的电脑系统会自动弹出“三医联风控系统”，李鹍可以从中获取国内最新的诊疗指南和三甲医院的治疗方案，而医院原有HIS系统并不包含上级医院的指导方案。
据悉，“天津数字健共体”覆盖的所有社区都安装了全市统一的数字化病种管理系统，涵盖诊前、诊中、诊后，同时打通了医院HIS和公卫的数据，在给患者建档时，可以基于多系统同步的数据完善患者的健康信息，提供更有针对性的治疗方案。
健管师能为患者提供个性化、跟踪式的服务，很大程度得益于三医联风控系统和大数据的赋能。而以此为基底建设的云管理、云服务、云药房、云检查“四朵云”平台，不仅让基层医生服务患者的能力得到提升，更让患者的用药需求、医护上门需求、检验检查需求更大限度得到满足。
如通过“云药房”，社区以往普遍存在的药品供应问题得到解决。
“由于长期服药，糖尿病群体中有很多有肝功能、肾功能受损的患者，一般基层医院无法处理这样的病例，其中一个原因是没有足够的用药品类”，李鹍提到，“很多患者去二三级医院挂号也只为开到更多的药”。
但在中北镇社区，乃至数字健共体所有成员单位，药品的种类却非常齐全。“云药房”能够为数字健共体的医疗机构提供近5000个品规的药品。患者到医院就医时，如果医院药房自身没有配备合适的药品，医生可以通过“云药房”为患者找到更合适的药品，并由第三方公司配送到患者手中。患者也可以在家中通过手机操作，只需要提供处方就可以复诊购药，等候药品配送到家。“云药房”执行药品零加成政策，报销比例与基层医疗机构保持一致。
按照规定，社区全科医生可以为病情稳定的糖尿病患者开具两个月的长处方，对于一些年龄较大、行动不便的老年患者来说，这些政策都让他们购药更加便捷，也有利于增加用药依从性。据统计，“云药房”平台至今累计为全市健共体成员单位提供处方服务730万人次，送药到家服务超146万人次。
微医还在全市基层医疗机构建设了“云检查”平台，社区可以为患者提供的检查类目更加丰富，一些全科医生无法解读的检查结果，将由“数字健共体”中的上级医院出具诊断意见。
不过，“云药房”“云检查”的搭建并不意味着医生可以“大肆”开药、开检查，相反，专病诊疗系统规范了医生的诊疗行为。比如，糖尿病患者每三个月需要复查一次的糖化血红蛋白检查，医生在无法翻阅到患者既往病历的情况下，可能会重复开具，由此造成医保拒付。而微医部署的数智化系统则准确记录了患者每一次的检查时间，并提示医生何时可以复查。
在各基层医疗机构和微医共同组建的数字健共体模式下，社区医院如果遇到并发症较多或有复杂病情的病例，还可以“一键转诊”。据李鹍介绍，在天津市卫健委支持下，天津市二、三级医院为基层预留了15%的号源，基本能保证社区患者当天就能在大医院看上病。
医保资金平均结余率超过20%
伴随着签约人数的增加，中北镇社区慢性疾病涉及的检查类目不断拓宽，从动态的血压、心电检测，延伸到肺功能相关检查、电解质检查等，覆盖的病种也从糖尿病单病种扩展到了糖尿病、高血压、冠心病和慢阻肺4类疾病。据了解，社区未来的健康管理范围还可能涵盖肿瘤、心理等疾病。
而放眼整个天津，数字健共体建设4年来，实现了“两升一降”的成效：以慢性病中最常见的糖尿病为例，一是百姓健康指标提升——帮助10余万在管门特糖尿病患者糖化血红蛋白合格率提升了33.66%；二是基层医疗服务能力提升，门诊量提升20%以上；三是降低医保支出增幅，2022年12月-2023年3月通过门特糖尿病患者按人头管理，健康主管机构及协作医疗机构总体结余率为23.3%。
新鲜事物落地，不是一蹴而就的，微医控股总裁张君表示，“数字健共体”最大的挑战来自没有任何既往经验可循，该模式在天津市委市政府的大力支持，以及市卫健委、医保局等多个政府部门的指导下，经历了不断地摸索和调整，最终在全市基层医疗机构落地。
中北镇社区卫生服务中心副主任张裕指出，相比二、三级医院的医生，基层医生对患者的说服力普遍较弱，部分过往患者来社区主要是延伸上级医院的处方，“点餐式”服务让基层医生服务能力很难得到提升。
“数字健共体”的构建，让基层医生服务患者的能力大幅度提升。以治疗方案为例，数智化系统的部署，让基层医生便捷地接触到最新诊疗指南和专家治疗方案，基层医生不再只是一味开药，而是出具更科学的治疗意见。“能开三种药，不开四种”，在张裕看来，这样的模式契合我国医改的大方向，分级诊疗强基层的同时，也能用最少的医保资金、最少的用药方案，为患者提供兼具疗效和性价比的医疗服务。
截至2023年3月底，天津有23万糖尿病门特患者自主签约选定了健康主管机构，占全市42万活跃就诊糖尿病门特患者的55%以上，在由政府向签约患者发起的慢病管理工作满意度调查中，参评患者满意度高达97%。
张裕表示，“数字健共体”作为引领“以健康为导向”的医共体升级模式，在天津的初步实践中已显露成效，但从全国范围来看仍处于“先行先试”的阶段，为了达成良性循环，天津市政府机构出台相关政策，允许合理使用医保资金，落实到医疗服务价格调整和医生的薪酬激励上，形成系统性的多方获益机制。未来，如果这些环节都能做实做细，“数字健共体”的模式有更大范围甚至推广至全国的可能。
值得关注的是，天津落地数字健共体后，由中央网信办、农业农村部、国家发展改革委、工业和信息化部、国家乡村振兴局联合印发的《2022年数字乡村发展工作要点》中，已明确提出“引导地方探索基层数字健共体建设”。医改前沿阵地福建三明在推动医共体向数字健共体升级的过程中，率先落地“六病共管”模式，并开展肿瘤和呼吸系统等疾病用药的“按病种”集采。
随着三明、天津等地“数字健共体”模式的不断探索和实践，各地将纷纷因地制宜，加速推进基层医疗数字化转型步伐，力求实现医保基金减压和医疗服务质量效率提升的目标。
来源：医学界智库
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