南宁市紧密型医共体医保总额付费的探索
自2014年起，广西壮族自治区南宁市上林县率先开启了县乡医疗卫生服务的一体化改革。2020年初，上林县依据《上林县医疗服务共同体医保支付方式改革实施方案（试行）》（上办发〔2019〕135号）文件精神，率先推进了医共体医保支付方式改革。实施“总额控制、月度拨付、年度考核清算、结余留用”的管理模式和激励机制。上林县以县人民医院为核心，携手县中医医院、县妇幼保健院、所有乡镇卫生院及纳入乡村一体化管理的村卫生室，共筑起由13家成员单位、140家医疗机构组成的紧密合作网络。在保持“三不变”原则（即机构设置与行政建制、乡镇卫生院公共卫生职责与收费标准均保持不变）的基础上，深入推行“六统一”管理策略，涵盖了行政、人员、财务、业务、药械及绩效等多个维度，积极推动县域医疗服务能力和服务水平的双重提升。上述改革取得了显著成效：提高了县域内患者的就诊比例，促进了分级诊疗，减轻了群众医疗费用负担，提高了居民就医满意度。中共中央、国务院关于《深化医疗保障制度改革的意见》强调“建立管用高效的医保支付机制，探索紧密型医联体总额付费及监督考核机制”。受南宁市医保局委托，清华大学医院管理研究院助理教授于淼承担了《南宁市县域医共体医保支付改革实施路径研究》课题。本课题旨在探索南宁市县域紧密型医共体的医保支付改革路径。课题由清华大学医疗服务治理研究中心精心策划并实施，清华大学医院管理研究院杨燕绥教授、于淼助理教授、广州工商学院管理学院妥宏武副教授及清华大学医院管理博士后和硕士研究生等多人参与。2024年7月8日，广西壮族自治区南宁市医疗保障局组织召开本课题的结题会。会上，课题组成员就南宁县域医共体医保支付改革的实践经验、成效分析及未来展望进行汇报，重点探讨了如何通过改革紧密型医共体的医保支付方式改革实现“强基层”和“健康促进”双重治理目标。南宁市医疗保障局对此次课题给予了高度重视。局党组书记、局长黄时毅，党组成员、副局长梁涛及相关科室的领导干部悉数出席。此外，南宁市卫健委、财政局及多个县区医保中心、上林县县域医疗集团相关代表参会。会议还特别邀请了中国人民大学劳动人事学院仇雨临教授、广西中医药大学公共卫生与管理学院副院长王碧艳教授、广西师范大学政治与公共管理学院副院长李全利副教授等权威专家担任评审，为课题成果提供了专业而宝贵的意见。会议在梁涛副局长的主持下有序进行，遵循了背景介绍、课题汇报、学术分享、专家评审、互动交流及领导总结的严谨流程。于淼助理教授代表课题组汇报南宁市县域医共体医保支付改革研究成果于淼助理教授作为课题组代表，全面而详尽地汇报了本课题的研究情况。本课题的焦点在于南宁市县域医共体的建设及其支付方式改革实施路径。于淼助理教授对南宁市紧密型医共体的建设历程进行了系统性回顾，深入剖析了其医保支付方式改革的进展，并以上林县为南宁市县域紧密型医共体医保支付改革的典型代表进行了深入剖析。上林县凭借其制度创新和先行先试优势，在县域医共体建设中取得了显著成效，不仅有效减轻了参保患者的经济压力，还显著提升了参保群众的满意度。此外，课题组也指出，上林县医共体在管理体系、激励机制和信息系统建设等方面仍存在改进空间。为了进一步提升课题研究的深度与广度，课题组广泛搜集并分析了全国各地的典型经验，包括医疗共同体的成功案例、门诊支付方式的创新实践以及紧密型医共体医保支付方式改革的最新趋势。通过对比分析，课题组提炼出了一系列可借鉴的经验与启示，为南宁市乃至全国范围内的医共体建设提供了丰富的参考。在此基础上，课题组结合政策导向、地方实践、国际经验及前沿理论，构建了紧密型医共体医保人头加权预算指标体系以及紧密型医共体运行绩效评估指标体系。上述创新成果旨在为南宁市医保按人头加权总额预算管理机制的构建提供理论支撑，并为探索医共体建设和高质量发展提供参考。于淼助理教授的汇报赢得了与会专家的高度评价。他们一致认为，课题组的研究成果不仅具有重要的学术价值，更对南宁市乃至全国县域医共体医保支付改革的实践具有重要的借鉴意义。未来，随着这些研究成果的逐步转化与应用，南宁市县域医共体建设必将迎来更加广阔的发展前景。随后，杨燕绥教授围绕建立健全医保支付机制进行《管用高效医保支付机制：贯彻中共中央 国务院5号文》的学术分享。杨教授提出，关于医保支付机制建设，我国已从数量付费向成本付费（病组病种分值付费）推进，目前停留在费用均值层面，需要克服重症推诿的问题和实现低耗值病种下基层。县域紧密型医共体是互联网时代医疗资源配置的体制性制度安排，与之匹配的医保支付机制即“人头加权分组（考虑参保患者的疾病高风险）预算、总额预算管理”，同时建立和完善住院、门诊、康复等结算方式，实行“结余留用、重症超支分担”激励机制，“开展‘参保-患者-康复-状况’的绩效评估与奖励”，实现价值付费。将优化资源配置和控制成本的积极性释放给紧密型医疗集团，增加健康和减少患者可以获得医保奖励。为此在DRG/DIP工作取得成效时不能停步，探索紧密型医共体总额付费迫在眉睫。在谈到广西壮族自治区的改革经验时，杨教授给予了高度评价。她指出，广西在DRG支付改革一体化和省级管理服务系统建设方面走在全国前列，提前完成了多项医保和医改规划指标。特别是在南宁等地，紧密型医共体医保总额付费的试点取得了显著成效。杨教授以上林县为例，归纳了该县在紧密型医共体建设方面的经验，并结合对人头加权分组预算、总额预算与结算管理以及健康绩效评估与奖励机制等方面思考，提出了改革路径。并提出上林县在南宁市医保局指导下具备了支付方式创新治理的基础。她呼吁，各地应结合自身实际情况，不断完善紧密型医共体的医保支付机制，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。专家评审与深入交流：推动紧密型医共体建设与医保支付改革在专家评审环节中，各位专家围绕课题的立意、研究方法、数据质量及政策建议等方面展开了深入细致的分析，并给予了课题高度评价。专家们一致认为，该课题不仅为紧密型医共体的建设和发展提供了坚实的实证基础，还通过创新性的健康绩效评估体系，为医保支付方式的改革指明了方向。仇雨临教授强调，紧密型医共体作为深化医改的重要内容，对于重塑县域医疗资源、创新卫生体制、落实党的健康方针具有重要意义。她指出，医保支付方式是医共体有效运行的关键驱动力，课题从医保支付切入，精准把握了医共体建设的核心问题。同时，仇教授对课题的研究报告给予了高度评价，认为其站位高、质量优、逻辑严密，并特别赞赏了上林县经验提炼的精准性和可操作性。她还强调，县域医共体的发展仍处于试点阶段，面临诸多挑战，需要持续地创新和思考，特别是在总额计算、利益共同体细化等方面需要进一步的探讨和完善。王碧艳教授则从南宁市的角度出发，指出该市具备探索紧密型医共体前瞻性医保支付方式改革的基础。她总结了研究报告的五个特点：目标明确、意义深远；项目内容全面、科学系统；研究方法科学、可靠性强；研究成果显著、具有应用价值；创新突出、具有推广意义。同时，王教授也提出了需要进一步探讨的问题，如何通过医保支付方式改革推动三医联动等。李全利副教授则对课题的丰富内容和实施路径表示赞赏，他认为课题不仅体现了我国体制在医保治理中的优势，还结合广西壮族自治区的实际情况，提出了具有创新性的治理方案。他特别指出，按人头加权总额预算管理机制具有很高的应用价值，有助于推动医共体的协同治理和可持续发展。同时，他也建议在推广过程中要充分考虑地方疾病特点和需求，以更好地实现三医协同治理。在随后的交流环节中，参会代表们就课题的研究成果进行了广泛而深入的讨论。大家一致认为，构建科学、合理的健康绩效评估体系是提升医疗服务质量和效率的关键所在。大家对注重发挥医保、医疗、医药之间的协同作用，形成政策合力，推动强基层与健康中国建设的目标达成了共识。交流认为，改革需要结合国家指导意见和地方实践，不断优化和完善医保支付机制，以更好地推动紧密型医共体的建设和发展。此外，代表们还就如何将研究成果转化为具体的政策措施、如何进一步优化三医协同治理机制等问题展开了热烈的讨论和交流。黄时毅局长在讲话中，首先对课题组的辛勤工作和研究成果给予了高度的肯定，他表示，课题组的深入研究和精心策划，为南宁市紧密型医共体建设提供了有力的理论支撑和实践指导。随后，黄局长强调了南宁市在紧密型医共体建设方面的坚定决心和积极探索的精神。针对课题研究成果，黄局长表示，该方案切实可行，符合整体改革方向，具有很强的针对性和可操作性。同时，他鼓励各地在实践中不断探索创新，形成符合自身特点的紧密型医共体建设模式。对于上林县作为县域医共体国家试点的优势，黄局长寄予了厚望。他嘱咐上林县要充分利用这一契机，提高站位、凝聚力量、狠抓落实。在信息化建设方面，要积极与相关部门沟通协作，加强信息共享和资源整合，推动县域紧密型医共体医疗服务的智能化建设。同时及时总结经验教训，不断完善工作机制和政策措施，确保试点工作取得实效。
发表评论 取消回复