近日，厦门弘爱医院财务人员通过医保平台顺利完成了对医院前一日全量医疗费用的医保对账工作，一键申报，4个小时内，医院就收到来自医保的近百万元日拨付款，厦门即时结算工作正式落地。厦门医保即时结算采用“日报、日审、日拨”的形式，将基金拨付时限由过去的30个工作日压缩至最短1个工作日，实现“数据线上跑，资金线下流”。目前，全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，全面实现医药机构及医保基金即时结算两个“全覆盖”。自2024年11月国家医保局提出“创新医保基金结算方式，探索构建以直接结算、即时结算、同步结算为基础的医保科学结算体系”以来，厦门医保高度重视，在国家和省医保局的精心指导和大力支持下，充分发挥国家统一医保平台优势，奋力攻坚，仅用了20天就完成了即时结算流程梳理、方案制定与系统建设，实现医保基金拨付的“按日对账、按需申报、当日到账”，并将即时结算资金覆盖门诊、住院、生育医疗、救助与药店购药费用，极大提升机构回款效率，为定点医药机构运行及时持续注入流动资金，为医药事业高质量发展注入新活力。厦门即时结算以“服务最优化，改动最小化，安全最大化”为原则，通过“三个创新”构建即时结算流程化管理闭环，实现业务处理“流程全贯通、数据全线上、资金全封闭”，为全市医药机构提供更加高效便捷的医疗保障服务。一是创新结算清算流程，实现审核支付一体化。将“日拨付”与原先的“月结算、季评议、年清算”结合起来，将业务流、基金流与信息流的“三流”协同，以“日拨付”为“车头”，月度公开病种入组结果及月度点值、按协议约定进行月度结算；季度开展病种审核及特例单议、将结果纳入分值校准；年度开展考核清算工作、落实“结余留用、超支分担”，从而实现医保结算“高铁”大提速。二是创新日拨付线上直联，实现业务经办管理全闭环。推动医保医药信息系统直联，实现全流程线上日对账、日申报、日拨付，医疗机构每日仅操作一次即可完成明细账核对与总账“日对日申”，经办机构进行“日审日拨”，全过程业务数据闭环管理，实现对账不见面、拨付全线上。通过医保业务系统和业财银数据一体化无缝衔接，实现复核数据、资金拨付、回单数据的三个“即时确认”，对结算清算过程中因药械采购款代付、审核稽核等问题导致不足以抵付欠款的，及时暂停即时结算，最大限度兼顾系统安全性、操作便捷性和数据准确性。三是创新建立备用金制度，确保拨付资金保障到位。协同财政部门，建立财政备用金制度，在月初用款计划拨付资金的基础上，根据上年度医保基金月均支出，另外拨付约一个月备用金至基金支出户，为改革工作提供充足的资金保障。“前一天参保人刷卡的医保基金，第二天就能打到我们医院账上，医保的‘即时结算’服务大大提高了我们医院的资金周转效率。经历过医保刚开始、手工审核结算医疗费用的年代，医院和医保要一箱箱单据搬、一张张单据录、一条条收费核，医院申报带着一堆单据来回跑，如今的变化真是当时想都不敢想的。医院资金上的后顾之忧解决了，各项工作推进效率更高、干劲也更足了。”这是某三级医院资深财务人员发出的感慨。而早在2017年，厦门就已实现药械货款直接结算。依托省级统一平台，规范药械“入库确认—数据复核—货款支付”的结算工作流程，经审核后由医保经办机构直接向药械配送企业支付货款，极大降低企业交易成本。“数据线上跑，资金线下流”，医保结算款、药械采购货款申拨全程不见面办，省心、放心、舒心。回款周期由原先的3个月降为平均27天，从源头解决了“三角债”问题。同时，厦门不断优化同步结算工作机制，结合“1+3+N”多层次医疗保障体系建设推进情况，持续延伸拓展结算服务内涵，探索“直赔、快赔”赋能多元保障主体，实现基本医保支付到多层次保障清分、核验与混合支付的质变飞跃。在医保改革的快车道上，厦门医保将继续推动“三结算”试点工作，通过优化政务服务、提高行政效能，发挥医保基金“赋能金”作用，持续赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，构筑三医协同共建共治共享的改革新格局。
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