年住院2万人次，三明沙县区总医院的“健共体”之路

“全国医改看三明。”因为医改，闽北小城福建三明吸引了全国的目光，三明辖区的千年古县——沙县也因此站到了聚光灯之下。沙县区总医院，是这县里唯一一家总医院，承担着全县24.9万常住人口的健康保障，在“百姓少生病，医院越获益”的医改指挥棒下，沙县区总医院年住院量约2万余人次，医保基金账户结余却累计1亿元。

人民日报健康客户端记者走进沙县区总医院，从患者的医保账户余额、丰厚的“健康大礼包”、有序的就诊大厅等小场景，感受着“人民至上、敢为人先”的改革理念。

转变：

从治病到让老百姓不得病

健康筛查覆盖人次超12万人、转外就医人次降至不到500人/年、医生平均年薪增至20.03万元......穿过沙县区总医院一楼门诊大厅，智慧大屏上显示的系列数据图表格外抓人眼球，数字在“升”与“降”之中，直观地描述了近十年来发生在这所县域医院里的种种变化。

智慧大屏对面，门诊大厅正中悬挂着的“全方位全周期守护人民健康”的标语格外醒目。用沙县区总医院院长谢显金的话来说，“沙县区总医院不仅仅是一家会给老百姓看病的医院，也是全力为老百姓管健康的医院。”

如何做到既保障患者不得病，医院也能经营好呢？要回答这个问题，要回到三明医改的关键转折之年——2017年。

这一年，三明开始组建县域紧密型医共体（总医院），按照“一套班子、两块牌子、一套财务、一体管理”的模式，将原沙县医院和沙县中医医院进行合并，整合了基层12家医疗卫生机构和百余家村卫生所，沙县总医院挂牌成立，实现县乡村“一家人一条心一本账”。

“一本账”即三明实行县域医保基金打包支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”，群众看病少，医保有结余，可以用于薪酬分配和健康促进，引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重。

三明沙县区总医院医生到社区进行健康科普宣教。受访者供图

谢显金进一步解释，“在这一支付模式下，当地居民的看病钱都要从包干费中支出，居民的健康账和医院的效益账同向而行，大家少得病、晚得病乃至不得病，成了医院和医生的愿望。”

在沙县，外出务工的居民比例高，本地留守老人小孩多，参保居民一旦从慢病发展成重病、大病，往往要去异地就医，而看病医保报销的费用却还是要从沙县区总医院整体包干的总费用里出。这一套逻辑下，医院如何才能受益是显而易见的——必须花大力气投入到健康预防和促进中，让患者少得病、不生大病。

“大部分医院是病人越收越多，医院收入才越来越多，但我们是反其道而行之——居民越健康，我们反而越收益。”谢显金说。就这样，沙县区总医院的发展路子，一下有了180度的大转弯。

探索：

免费赠药、打疫苗，每年投入600万元

沙县区总医院的大型放射设备。受访者供图

“前两天，医院疾病管理中心的疾病管理师打电话提醒，到时间做化疗了，还问我的身体状况、睡眠、饮食，事无巨细，感觉比远在异乡的儿子还贴心。”56岁的老方今年年初查出非小细胞肺癌，从入院准备手术开始，医院就启动了他的健康与疾病管理流程：科里兼职的“疾病管理师”每天记录他的身体状况，出院后，帮老方“管住健康”的这一棒交到了专职的“疾病管理师”手中。

老方提到的疾病管理中心，其实是一个集预约、导诊、疾病管理、慢病随访等功能于一体的一站式便民服务平台。沙县区总医院提供的数据显示，自去年2月成立以来，疾病管理中心共完成院中管理2.1万余人次，开具六大处方2万余人次，完成出院排期3.9万余人次，随访5万余人次，全院复诊率61.53%。

“从院前健康管理—院中诊疗服务—院后疾病管理的全流程，都有疾病管理师进行记录、指导和随访，医院每个临床科室都设置有2个兼职的疾病管理师，疾病管理中心有6位专职疾病管理师，她们每天起码得打30余通随访电话，群里24小时在线......”谢显金介绍道，直到手里的患者已经进入病情稳定期，这一棒才会从疾病管理师手中再移交到社区家庭医生。

在沙县，医院在管群众健康上越管越宽，病人越管越细，医生也越来越忙，午夜零时医院办公室经常灯火通明，他们要管住的不再仅仅是院内的患者，还要将全域疾病预防的关口不断前移。

每年花600余万元给因肺炎住院的60岁以上老年人免费赠送肺炎疫苗、为乡村两级居民免费提供39种门特病种基本药物、为50周岁以上小吃业主们提供的免费健康体检券……随着疾病防治关口前移的脚步，沙县区总医院自掏腰包的“健康大礼包”也在不断丰富。

谢显金提到，去年医院开展慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目，在对符合条件者免费进行肺功能筛查之余，还提供免费健康指导及后续干预随访服务；先天性心脏病、卒中风险、HP幽门螺旋杆菌筛查也在进行时，目前已累计惠及13余万人。

获益：

医保账户“年年有结余”

医院医保户头有了结余，老百姓个人的医保账户余额也越来越多。

沙县金沙高级中学教师翁华就是获益者之一。翁华（化名）是一位糖尿病患者，三明医改前，每每到了年底医保账户就没钱了，后续买药需要自费。而近几年，他发现个人医保余额每年都有结余。在“闽政通”APP个人医保账户显示，“余额11700多元。”

而无论是医院医保账户还是个人医保账户的结余，都与三明开展药品耗材集采的决心和力度有关：以治疗糖尿病的常用药——阿卡波糖片为例，0.1g规格的一盒30片，过去最高价格在128元，现在下降到9.21元每盒，过去一年用量需要3300元，现在只要300多元，下降超过89%。

致广大而尽精微，一子落而满盘活，三明医改第一任“操盘手”、原副市长詹积富，落子布局，从药入手，直击药品流通环节的腐败问题，最终“胜天半子”，蹚出医改的三明之路。

如今“退而不休”的詹积富再聊起三明医改，一腔热忱不减，他说，三明医改设计的关键就在于抓住“六个头”：管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头，“这些年我们啃下了一个又一个硬骨头，改革的实惠老百姓看得见摸得着。”

医改到底带来了哪些看得见摸得着的实惠？数字里头有答案：2023年三明市人均年度医疗费用2336元（其中城镇职工人均医疗费用4534元，城乡居民人均医疗费用1859元），人均年度个人负担医疗总费用945元（其中城镇职工人均年度个人负担医疗总费用1663元）。

其中，城乡居民人均年度个人负担医疗总费用789元，人均年度药品耗材总费用872元（其中城镇职工人均年度药品耗材总费用1874元，城乡居民人均年度药品耗材总费用655元），远远低于全国其他地区。

深化：

医改“求增量”时机到了

医保基金结余多了，沙县区总医院的底气就更足了，提升基层医疗服务水平也有了资金保障。距离沙县城区38公里的夏茂镇就是典型之一。

夏茂镇山地多路崎岖，辖区内留守老人外出就医不便。沙县夏茂镇卫生院院长曹清水说道，“在2019年之前， 我们镇上看不了胸痛的病人，急性心肌梗死发展特别快，往往病人送来了还没来得及确诊，人就没了。但总医院把胸痛中心建起来后，一切就不一样了。”

曹清水提及的“胸痛中心”，正是沙县医疗信息化建设工程的全面延伸，基层医疗卫生机构收治的每一个胸痛患者都能得到总医院专家的同步诊断、指导治疗。

不过，诊断能力提升只是一个方面，没有药，基层医生仍然寸步难行。

“当时的溶栓制剂特别昂贵，一支将近8000元，有效期就一年，卫生院想买又不敢买，这么贵的药万一买了却用不完，经济损失就大了。后来在一次例会上，我直接提出了镇上患者的需求，总医院院长当场拍板，‘患者需要的就是我们要做的，你们直接从总医院调去，用不完的都算我们的。’”曹清水回忆，技术有支撑，经济有保障，镇卫生院便有了放心大胆干的底气，到今年4月份，卫生院已成功独立抢救了9位急性心肌梗死的患者。

百姓得健康、基金有结余、医院有底气……沙县区总医院让“三明医改”从纸上落到实处，变得可感可触可见。如今，三明医改进入3.0阶段，深化改革将向哪些领域发力？在三明市医改领导小组的核心成员之一、三明市卫生健康委员会副主任周显葆心中自然有答案。

走入三明市沙溪东岸的深巷，一栋“老破小”的五层小楼便是三明市卫健委办公地。“十多年前，三明医改就是从这里起步的，现在还是进行时。”从楼道口开始，还没等记者发问，周显葆就开始热情地介绍三明医改。和大多数改革一线的官员一样，现年57岁的周显葆仍然精力充沛，摸着石头蹚过三明医改试错与探索的这条河，他认为，三明医改机制体制的大动作已经到位，接下来就是如何“打补丁”。

9月20日，《三明市深化医药卫生体制改革行动方案》发布，明确了建立政府办医责任体系、健康管理组织体系、医疗保障服务体系、健康绩效考评监督体系为核心的新时代全民健康保障体系，包括4个方面22项重点任务，以期建设成符合三明市情、满足百姓需求的全生命周期健康服务共同体，不断推动三明医改向纵深发展。

与三明医改风雨同行十余年后，无论是詹积富、周显葆，还是谢显金，他们都知道，寻求改革增量的时机到了。