一家三级医院的债务危机

撰文丨陈丽金

新医改下多重因素叠加，

区县医院收入减少 

近年来，随着药品“零加成”、公立医院DIP/DRG支付改革政策实施，公立医院的日子并不好过，不仅收入大幅减少，而且社会经济的下行，也给医院造成一定的冲击。相比于省级国家级大医院的财大气粗、不愁病人，偏远地区医院能获得更充足的财政支持，且不易流失患者，一些交通发达、人员流通便利，而技术相对落后的区县三级医院率先陷落。

宋易所在的医院是西部某市的一家区级三乙医院。他算了一笔账，在药品“零加成”之前，他所在的医院每年药品销售接近5000万，按15%的加成计算，医院能获得500-600万的利润，能覆盖医院药师以及药库保管销售各个环节的消耗。

“零加成”政策实施后，按医改相关政策规定，医院在药品加成上的损失应由地方财政进行补贴。据宋易了解，补贴的金额很少，仅为原先利润的零头。

甚至，在地方财政紧张时，这部分的财政补贴没有了，而相应的考核指标规定了医院规模所对应的药品种类数量、药学相关的人员结构、场地等，医院无法缩减支出，只能通过自身经营贴补亏损。

公立医院的收入主要源自医疗服务收入和政府财政补贴。A医院所在区域财政给到医院的补贴是床位补贴和药品补贴。医学界智库查阅当地政府文件，当地财政补贴西医床位8000元/床/年、中医床位12000元/床/年。数据显示，2022年A医院获得床位补贴是486万元，药品零差率销售经费补助是156万元，相比从前少了近400万的药品利润。

A医院现有职工900多人，其中在编人员500多人，编外人员400多人。2023年，A医院在人员的各项工资和保险福利上开支1.1亿元。2022年A医院的收入是1.58亿元，其中上级补助收入1119万元，占约7%。2023年，A医院年收入为1.7亿元左右，年增长10%。

目前，全国都在推行DIP/DRG医保支付改革，相比一些实行改革早的城市前期积累了大量经验，A医院所在的地级市从2023年才正式实施该项改革，正经历着改革所带来的阵痛。

《中国统计年鉴2023》显示，2022年末全国医疗卫生机构千人病床数达6.92张，而当地千人病床12张，远高出全国平均水平。宋易表示，每年的医保总额是有限的，而当地每年的医疗机构床位数和零售药店、民营医疗机构的数量都在不断增加，床位数增加使得医院都在想方设法收住病人，导致各个医院DIP结算点值被稀释。

宋易所获取到的数据显示，2023年A医院所在市虽有个别医院DIP结算有盈余，但大部分都面临不同程度亏损。2024年上半年，每个月所反馈的数据显示，全市公立医院也基本处于亏损。全省平均医保基金拨付率为99.8%，而A医院所在市仅为70%。因此，A医院在进行DIP结算时，面临约30%的亏损。

宋易举例，假设医院每月收入1000万元，药品和耗材约占330万元，剩下670万是检查、检验以及各种治疗、手术、麻醉的费用，如果DIP亏损率在20%-30%，还得扣除300万左右的医保亏损，医院的有效收入仅剩30%-40%。

“医院需要拿出正常的利润贴补窟窿，医务人员的工资保障、激励性绩效现在有些医院都已经很差。”A医院所在城市的医保资金赤字，包括全市城乡居民、职工的医保资金透支、DIP亏损接近1个亿。

公立医院债台高筑，

发展陷入困境

如今，公立医院进入了新一轮的扩张潮，医院间陷入了扩张比拼中，不仅是一二线城市的大三甲医院在紧锣密鼓地建分院，县级市级的医院也搞基建，扩大院区规模。

大幅扩张在提升医院能力的同时，也让医院陷入了财务危机。据《人民日报》报道，近十年来公立医院负债总额不断增长，《中国卫生健康统计年鉴》数据显示我国政府办医院负债总额从2009年的3687亿元增长至2021年的19151亿元，增长419%，资产负债率从32%上升至45%。

2019年《全国卫生健康财务年报》数据显示，全国三级公立医院非流动负债达到1568.61亿元，其中基本建设负债843.7亿元，设备购置负债211.32亿元，二者占比67.26%。部分省份数据显示，公立医院存在利用长期借款弥补短期运营资金不足现象。

据了解，A医院原先是只有两三百张床位的区级二甲医院，近两年申报为三乙医院，原院区改扩建，新建了一栋大楼，后续更新了一系列医疗设备。宋易告诉医学界智库，A医院建设上级拨款了大概5000-6000万元，但仅够新楼的基础土建工程，新楼的装修、办公和病房的设备购买，A医院投入了1个多亿，再加上历史债务，目前A医院的总债务估计达到2-3亿。

负债经营给医院运营发展所造成的影响已初步显露，首当其冲的是人员流失。宋易告诉医学界智库，当地医务人员的薪资不能足额且按时发放。从今年开始，A医院开始延发员工工资，比如6月份发放3月或4月的工资，并且包括医护人员的激励性奖金、夜班费、加班费停发了，优先保证基本工资发放。这直接影响医护人员的满意度。“从去年后半年到今年，接近1年的时间里护理团队有大约20-30人离职，医生团队有近10人离职，到周边一些待遇好的地方去。”

另一边，长期负债也影响到医院的医疗技术发展，限制了新技术新设备进院。宋易表示，目前医院的一些设备使用了7-8年，按规定，即将达到了报废的年限，需要更新换代。但由于缺少资金，A医院无力购买新设备，只能勉强维持，用回以前更老旧的设备，因为早年间医疗设备没有标注使用年限。因此医院目前面临的一个尴尬局面是20年前买的设备没有标注报废时间，可以继续使用，近10年买的相对新的设备，规定了使用年限。

而使用更久年限的设备，虽然合规了，但设备的性能参数达不到现有要求，提供不了最新的诊断，这对诊疗带来安全隐患。除此之外，设备的数量也有限，以前医院只有10多个科室，如今增加到20多个，部分科室可能存在设备短缺的问题。

虽然基本的医疗抢救、正常的诊疗行为不受影响，但对于一些特别依赖设备的新医疗技术而言受限很大，同时对疑难杂症的攻克也受到影响。

“周边医院都在发展新技术，新设备，医院在这方面受限就会越来越落后，造成后续病人减少，这反过来又会降低医院的收入，人员的工资福利更没办法保障，接着人员外流，形成恶性循环。”

宋易了解到，从去年开始，医院病源数量已经呈现下降趋势。“全国公立医院病患数量增长大概在15%-20%，而你只增长了不到10% ，别人在进步，你在原地踏步，说明你的业务是萎缩的。”

这一方面是由于资金和技术的原因，另外一个因素在于医院环境。“医院没有钱搞基建，病房都是旧的，现在病人都讲究环境，各家医院的收费价格都一样，医疗技术也差不多，如果环境不如人，也会流失患者。”

宋易担心，长期下去医院会有运营不下去的风险。2022年A医院的收入是1.58亿元，去掉药品费用4-5千万，剩下1个多亿，用来发人员的基础工资，医院还欠医护人员去年的绩效没发。“仅剩的几十万用于医院投入，哪有钱买新设备？”

医院如今面临的困境，固然需要提高自身的运营能力，降本增效，但仅靠自己很难走出来。宋易希望政府能加大资金投入，让医院能回归看病救人的本职。

受受访者要求，宋易为化名。

来源：医学界