病人生病，会按DIP生吗？当医生变成精算师，医院管理者如何破局？

“病人生病，会按DIP生吗？”

这句来自临床医生的灵魂拷问，像一根针，扎进了每一位医院管理者的心里。它道出的，不仅是临床的无奈，更是管理层面临的核心考题：

在医保控费的刚性约束下，如何让医院既能活下去，又能履行救死扶伤的天职？

我们正处在一个尴尬的时期：医保基金的安全底线必须守住，而民众对高质量医疗的需求持续增长。医院被夹在中间，成了所有矛盾的承压点。

一位同行的评论更加犀利：“医保提供基本医疗保障，保障的是大多数人，而摒弃了数据两头的病人。但医院医生救死扶伤，不可能直接放弃数据两头的病人，这就是违规的根源！”

这不仅是临床的困境，更是对医院管理体系的一场大考。抱怨政策无济于事，等待环境改变更不现实。

真正的破局之路，在于重构我们自身的管理体系。

过去，医院管理的核心是“规模与收入”，管理模式是扩张型的。现在，游戏规则变了，DRG/DIP支付方式的核心是“价值与效率”，管理模式必须转向精益型。

许多管理者还在用旧地图寻找新大陆。这导致了一系列内部矛盾：

• 临床科室与医保办在“打架”：科室认为医保办“胳膊肘往外拐”，只会扣钱；医保办觉得临床科室“不懂事”，不顾医院死活。

• 绩效指挥棒失灵：传统的收支结余提成制度，直接与控费目标相冲突，让科主任和医生无所适从。

• 数据黑洞：医院说不清哪个病种真正盈利，哪个一直在“政策性亏损”，管理决策如同盲人摸象。

管理者必须清醒地认识到：我们的管理思维、组织架构和运营模式，必须进行一场彻底的“内部革命”。

破解困境的第一步，是打破部门墙，将医保管理从“行政职能”提升为“临床协同核心”。成立“临床-医保-成本”一体化运营团队是关键。 

这个团队绝不能只由医保办人员组成，而必须由资深临床专家、病案首页编码专家、财务成本核算员和IT数据分析师共同构成。

• 临床专家的角色：负责解读诊疗行为的合理性，将临床路径与医保规则进行对接和翻译。

• 编码专家的角色：他们是翻译官，确保临床工作能准确、合规地转化为医保结算数据。

• 财务人员的角色：负责核算病种的真实成本，告诉团队某个病组的结余究竟是来自管理增效，还是牺牲了医疗质量。

某三甲医院的心内科实践证明了这一模式的有效性。 

该科室组建了由副主任医师、护士长、编码员和成本会计组成的“冠脉介入病种管理小组”。他们共同分析发现，该病种的主要成本差异来自造影剂、支架选择和术后住院日。

小组据此制定了 “阶梯式耗材选择标准”和 “加速康复路径” ，在确保医疗质量核心指标不降的前提下，平均住院日缩短了1.5天，药耗占比下降8%，最终该病组实现了医保结余和患者满意度的双赢。

这个案例告诉我们：当临床专家从被管理者变为管理参与者时，他们创造的解决方案远比行政命令更精准、更可持续。

绩效方案是管理者手中最有力的指挥棒。在DRG/DIP时代，必须果断放弃与收入直接挂钩的旧模式，建立以“价值医疗”为核心的新绩效体系。

一个平衡的绩效方案应围绕四个维度展开：

1. 医疗服务能力（CMI值）：鼓励收治疑难重症，体现医院技术水平。

2. 医疗效率（时间/费用消耗指数）：激励在保证质量的前提下合理控制成本。

3. 医疗质量（低风险组死亡率、并发症率等）：守住医疗安全的底线。

4. 患者满意度：关注就医体验，维系医院品牌。

建议推行“点值法”绩效改革。 

将不同难度和风险的手术、操作、病种管理，转化为相应的“技术点值”，并结合上述四个维度的考核结果进行分配。

这使得完成一台高难度的四级手术，其绩效回报远高于简单的病例，从而引导医生愿意接手复杂病人，同时关注诊疗全过程的合理性与效率。

对于医保结余，切忌“简单分红”。 

推荐采用 “质量安全一票否决下的阶梯式结余分享” 机制。

即先设定合理的病组成本基准，超出部分的结余，按不同比例返还科室。但同时，一旦出现质量安全指标不达标或患者有效投诉，则取消当期的结余分享资格。这确保了控费绝不会以牺牲质量为代价。

在DRG/DIP时代，数据能力就是医院的核心竞争力。 没有数据驱动的管理，就像是让医生蒙着眼睛做手术。

首要任务是建立“病种成本核算”体系。 

这是大多数医院的短板。我们需要的不再是模糊的科室成本，而是能精准归集到每一个病种、每一位患者的全成本数据。

只有算清楚账，才能知道我们是“政策性亏损”还是“管理性亏损”，从而找到真正的改进空间。

紧接着，必须打造“在院患者实时监控与预警系统”。 这套系统能像导航一样，为临床医生提供实时指引。

当一位入组“社区获得性肺炎”的患者，使用了超出路径标准的昂贵抗生素，或住院天数异常延长时，系统应自动向主治医生和科室发出友好提醒。

一家地市级医院通过引入智能管理系统，实现了三大转变：

• 事前： 在医生开具医嘱时，系统自动提示医保合规要点与替代方案。

• 事中： 对在院患者的诊疗路径进行实时对标，发现偏差立即预警。

• 事后： 自动生成科室和医生个人的医保绩效分析报告，用于精准改进。

这套系统让该院的医保违规率下降了70%，医保结算率提高了15个百分点。管理，从“秋后算账”变成了“全程护航”。

破局之路，始于院内。 

这场变革绝非易事，但它是将医院管理从经验粗放带向科学精细的必由之路。

我们或许永远无法做到在所有约束下都“游刃有余”，但通过构建强大的内部管理体系，我们完全能够赢得更大的主动权和腾挪空间。

当我们的管理足够精细时，外部的政策约束将从一个被动的限制，转化为我们内部优化、挖掘潜力的倒逼机制。

回答开篇的问题：病人当然不会按DIP生病，这注定了管理的复杂性。但卓越的管理，其价值正是在于应对这种复杂性——它无法消除所有矛盾，却能在多重目标中找到最佳平衡点，让医院在挑战中行稳致远。 

这考验着我们的智慧，也定义着我们的专业。