低标准住院（亦称无指征入院）是按项目付费和DRG/DIP付费中常见的医保违规问题，也是违规使用医保基金的一个顽疾。
1、定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。2、病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。4、病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。5、向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。1、住院病人徐某萌（住院号：20230***004）2023年5月26日入院，2023年5月28日出院，出院诊断“急性上呼吸道感染”，实际住院2天，不符合入院指征，住院期间涉及医保报销金额237.6元。2、住院病人付某珍（住院号：20230***005）2023年5月27日入院，2023年5月28日出院，出院诊断“腰椎骨质增生”，实际住院1天，不符合入院指征，住院期间涉及医保报销金额157.24元。3、住院病人徐某霖（住院号：20230***003）2023年4月29日入院，2023年5月1日出院，出院诊断“急性化脓性扁桃体炎”，实际住院2天，不符合入院指征，住院期间涉及医保报销金额59.57元。4、住院病人赵某某（住院号：2023****62）2023年8月20日入院，2023年8月22日出院，出院诊断“蜂蛰伤”，实际住院2天，不符合入院指征，住院期间涉及医保报销金额56.92元。逻辑：重点监控住院时间较短的病例，结合医嘱、病程记录等判断其入院合理性。5、**医保部门组织开展“降低入院标准”专项夜查行动，发现该院3名参保人员未在床，通过查阅病历，发现上述3名参保人员住院期间的医嘱只开具了检查项目，无需住院，存在降低住院标准收治参保病人入院的违规行为。扣除违规费用1162.8元，对2名医师作出处理。逻辑：挂床住院和低标入院通常是联系在一起的，可以通过突击夜查方式进一步认定。6、住院病人王某，住院号***35，入院诊断：外阴尖锐湿疣。病历病程记录中未见诊断相关检查或治疗，但是发现病历中包含腹部B超、肝功、血糖、心电图等检查报告单。涉嫌以健康查体为目的的低标准入院。逻辑：以存在多项健康查体项目组合的患者作为重点监控，进行病历病程抽查。7、住院病人徐某，住院号***26，入院诊断：牙周炎。实际住院3天，病历病程记录中行洗牙、刮治、根面平整治疗，上述治疗应在门诊进行，属降低标准入院。逻辑：在住院数据中筛查明显属门诊常见的疾病、手术。8、经**医疗保障部门核查，发现某医院在2023年1月至2023年12月期间，以“吃饭不用钱、不用交押金、住院不用钱”等方式诱导参保人员住院，存在诊断依据不足、降低入院标准等违规行为，涉及违规费用99358.35元。逻辑：诱导进行的低标准入院通常具有群体性特征，如某民营医院日常入院人数较为平均，但大数据分析某几日入院人数增长幅度较大，可进一步审查。
医管新世界
努力搭建医疗卫生机构人才学习、交流大平台。
552篇原创内容
公众号
，右上点【···】分享好文，赠人玫瑰，手留余香，感谢同仁！！
发表评论 取消回复