尊敬的[医保部门名称]：

一、基本情况
在202X年XX月的检查中，贵局指出我院存在重复收费、超适应症用药等违规行为，具体为：XX科XX项目重复计费（例数：XX）；XX患者使用XX药物超出医保目录范围（病历号：XX）。我院对此高度重视，立即开展整改并提交申诉材料。

二、整改措施
（一）技术整改

1、系统优化：修复HIS收费逻辑漏洞，增设医嘱与收费联动校验机制，并附上系统截图作为证明。

2、智能监控：于202X年XX月启用DRG/DIP审核模块，实时拦截异常费用，从技术层面保障医保基金使用合规性。

（二）管理整改

1、制度完善：建立“医保病历双审制”，由主治医师和医保专员共同审核，相关文件详见附件。

2、培训考核：开展全员医保政策培训，覆盖率达100%，并附上签到表，确保全体医护人员熟悉医保政策。

三、证据与申辩

四、整改成效

1、针对重复收费问题，整改后抽查3个月收费记录，未再出现同类问题。

2、超适应症用药方面，补充临床路径依据，8例病例均符合医学必要性。

五、日常抽查机制完善
根据《医疗质量管理办法》第二十四条"医疗机构应当建立医疗质量管理相关制度，定期开展医疗质量管理检查"，结合国家医保局《2025年医疗保障基金监管重点任务》（医保发〔2025〕XX号）中"对高值耗材使用、门诊慢特病诊疗等重点领域实施穿透式监管"的要求，我院制定差异化抽查方案：

1、高风险科室（25%-35%）：

骨科（脊柱内固定/关节置换术）

急诊科（留观患者费用管理）

肿瘤科（靶向药物/免疫治疗）

手术科室（术中耗材追溯管理）

参照《国家医保局关于加强定点医疗机构高值医用耗材管理的通知》（医保办发〔2024〕XX号）

2、中风险科室（12%-18%）：

普外科（吻合器等器械使用）

内科（慢病用药规范性）

儿科（特殊药品管理）

符合《三级医院评审标准（2022年版）》第四章第二节医疗质量管理要求

3、低风险科室（5%-8%）：

普通门诊（基础检查项目）

康复医学科（非侵入性治疗）

中医科（辨证施治规范性）

参考《基层医疗卫生机构绩效考核办法》中对低风险科室的差异化监管要求

全院范围抽检（15%-20%）：

出院病历全覆盖抽检（按DRG/DIP病组分类）引入"大数据+人工"双核抽查模式，对老年患者、跨省医保患者等特殊群体提高抽检频次。

（二）抽查方式优化

1、智能系统筛查：

对接医保局智能审核系统，实现：
✓ 实时比对药品目录（2025版）
✓ DRG分组规则校验
✓ 医保基金支付标准自动核验

提供系统对接测试报告（见附件8）

2、多维立体检查：

突击检查（占比30%）

交叉互检（院内科室轮换检查）

第三方审计（年度覆盖率不低于10%）

（三）结果反馈机制升级

1、建立三级预警制度：

一级预警（单次违规率＞5%）：启动科室整改督导

二级预警（连续2个月违规率＞3%）：纳入绩效考核

三级预警（重大违规行为）：移交纪检部门

2、动态调整规则：

连续6个月合规率＞98%的科室，抽查比例下调至最低5%

发现新型违规行为的科室，次月自动上调至25%并持续监测3个月

六、承诺与保障
（一）长效监管

1、每季度对高风险科室开展飞行检查，强化监督力度。

2、计划于202X年底前对接医保实时结算系统，实现医保基金使用的实时监控。

（二）追责机制
已对责任人XXX给予行政警告处分，相关文件见附件，以此警示全体员工遵守医保规定。

七、附件清单

1、系统日志截图

2、收费规则文件

3、MDT会诊记录

4、培训签到表

5、整改前后数据对比表

6、责任人处理决定书

7、《医保合规抽查制度》（含比例设定说明）

8、医保智能审核系统对接测试报告

9、2025年医保监管重点科室对照表

10、动态抽查比例调整计算模型说明

本次事件是系统升级引发的偶发问题，我院已完成彻底整改并建立长效机制。恳请贵局综合考虑整改成效，给予公正处理。

[医院名称]（盖章）
日期：202X年XX月XX日

文档特点说明

1、政策合规性：全文嵌入9项最新政策文件要求，强化整改依据

2、风险管理：建立四级风险分级管理体系，覆盖10个重点科室类型

3、技术支撑：明确智能监控系统对接方案及第三方审计机制

4、闭环管理：设置动态预警和自适应调节规则，形成持续改进机制

5、证据完整：新增3项技术性附件，构建完整证据链

建议正式提交前补充具体政策文件编号（如医保发〔2025〕XX号）及附件8-10的详细内容。

来源：海燕管理