“双D”付费和“驾照式计分”医保严监管下,医院医保收入增幅受限,经济压力凸显,医院是保医生的待遇还是行政后期人员待遇?医生是医院收入的主创力,管理好能出效益,你要是家长会怎么考虑?

随着人口老龄化加速,医疗消费需求提升,医保基金的有限性决定,DRG/DIP付费大势所趋,“狂飙黄金十年”的医院收入面临增幅天花板,特别是伴随着“驾照式计分”严监管到个人,医院医保模糊收入空间被压缩,医院出现增量不增收瓶颈,经济压力凸显,医院的绩效工资来源受限,医生的待遇如何保障?机构庞大臃肿的行政后勤人员绩效会遇到什么情况?都成为医院目前面对的焦点和难点。

1、“双D”付费和“驾照式计分”医保严监管下医院医保收入增幅受控

基于医改新时代,判断医院医保增幅受限,第一,DRG/DIP医保支付方式改革倒逼,通过DRG/DIP权重/分值变化,区域预算总额管理下的费率/点值浮动变化机制,确保医保基金安全风险可控,医院医保收入增幅遇到天花板;第二,“驾照式计分”医保严监管到个人,违规成本较高,影响个人的职业发展,个人主动违规和执行医院创收驱动契合度降低,医院医保模糊收入空间大幅度降低,医院出现增量与增收不同步现象;第三,医保飞检力度加大,信息苦苦想法设创收,医保飞检以来罚款处罚,回到解放前,还要承担违规的政治风险,规范治疗日趋常态,医院的医保收入合规性将大大提高;第四,三明模式全覆盖,稳定收入占比提高,绩效工资占比降低,将会影响医生主动创收的积极性,医院绩效驱动增收作用也会下降;第五,门诊统筹报销,随着门诊APG推行,医院的门诊医保增幅渠道也将收窄,医院医保收入增幅都会受到影响;,医保筹资增幅下降,今年比去年个人缴费从30元降低为20元,由此可以看出,居民缴费经济压力较大,医保筹资增幅下降,必然反作用医院;第七,经济下行消费降级的大环境下,医疗消费也会收到抑制,都会影响到医疗消费;第八,财政补助收入下降,医改成本需要财政补偿,伴随着土地财政能力下降,对医院投资力度也在减弱。综合多种因素分析,特别是疫情三年加速了粗放式规模化发展后遗症的暴漏,医院经济运营严厉超常,医院从不差钱到了差钱时代,从过好日子到紧日子时代。

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确提出,到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。芒明确指出,DRG/DIP的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。

医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)明确,2024年12月31日前完成2.0版切换准备工作,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本,提高支付方式改革的规范性、统一性。

DRG/DIP支付方式改革对于引领医改的作用明显提升,旨在推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效。

国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》(医保发〔2024〕23号)要求,2025年正式实施。监管到人、处罚到人,一个自然年度内记分达到12分,登记备案状态维护为终止。累计记满12分的,终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分的,终止之日起3年内不得再次登记备案。将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知(国办发〔2024〕29号)明确提出,研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励,进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督,严禁向科室和医务人员下达创收指标,医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

国家卫生健康委2024年8月30日新闻发布会介绍推广三明医改经验有关情况,提出,指导其他省份每年选择2-3个地区为重点来推广三明经验,5年内实现全覆盖。强调,完善薪酬分配制度,加大固定薪酬所占比重。

2、医院会主动降低医生的待遇吗?

医改新时代,大势所驱所逼,医院增量不同步增收时代到来,医院可用于支付的绩效工资有限,在有限的绩效工资预算内,医院会主动降低医生的绩效工资吗?分析一下:

第一,医生是第一生产力,医院不会降低待遇。医院医疗收入100%靠医生的“一支笔”

如果贸然降低医生的待遇,必将影响医生的积极性,医生积极性一旦降低,直接影响的就是医院的收入降低,一旦医院的收入降低,刚性成本不能消化,亏损扩大,医院哪还有绩效可发?所以医院不会主动降低医生待遇,更多的是绩效加力,进一步调动医生的积极性。

第二,医生是学科及专科能力建设的核心资源,医院不能降低待遇。医院高质量可持续

发展靠什么?靠医疗服务能力,医疗服务能力靠专科能力建设和学科建设,医生是医疗服务能力提升的核心资源,医院绩效必须倾斜激励,绩效创新驱动,推动提升医生新质生产力,医院不可能降低医生的待遇。医生待遇的降低,预示者医生的流失会严重,医生的流失导致医院竞争力下降。

第三,医生是医疗附加值产生的源动力,医院不能降低待遇。医院追求医疗附加的经济

效益,是卫生经济规律使然,需要通过提供医疗服务实现成本的补偿,医生提供了质优价廉的医疗服务,医院才能得到合理的经济收入,没有医生提供医疗服务,就不会产生经济效益。因此,医院从经济价值角度来说,更需要提高医生的积极性,在保证医疗质量安全的前提下,获得合理的经济价值,不能降低医生的待遇。

是不是医院就不可以降低医生的待遇?不是的。主要是国家对医院有工资总额管理,在有限的工资预算内,医生绩效占比多少才相对合理?内部分配比较的公平性,直接影响到医生的绩效总额预算的多少。誉方医管较早的探索出医院绩效工资总额预算公平性分配方法,较好的解决了各职系绩效工资预算分配的合理性。

3、医院行政后勤人员降低绩效“首当其冲”

卫生经济规律决定,医院缺钱时代,医院行政后勤首当其冲受到冲击?

(1)行政后勤平均绩效核算方法

一般来说,各家医院行政后勤部门,由于没有具体可量化的绩效核算指标,大部分都是采取平均绩效算法,按照各部门的绩效系数,按照人头发放。

行后平均绩效=(医生绩效+护理绩效+医技绩效)/(医生人数+护理人数+医技人数)×@%

假如医生绩效900万,人数800人,护理绩效800万,1200人,医技绩效280万,300人,则平均绩效为:

行后平均绩效=(900+800+280)/(800+1200+300)*80%=6817元

医生平均绩效=900/800=11250元

护理平均绩效=800/1200=6666元

医技平均绩效=280/300=9333元

从此可以看出,行政后勤虽然打了8折,绩效依然高于护理团队。由于平均绩效是平均的中位水平,低于中位的靠后的绩效,就可能绩效很少,远远低于行政后勤绩效,这也就是平均主义陷阱。

(2)行政后勤平均绩效负面效应

行政后勤吃平均绩效,不向一线有考核指标,由于没有考核指标,导致干好干坏一个样,干多干少一个样,实质形成了额外福利待遇,导致了绩效分配的不公平合理,一线人员很有意见。主要负面效应包括:

第一,没有行政后勤绩效总额限制。按照人头多少吃平均绩效,导致行政后勤绩效占比过高,在绩效总额有限的情况下,挤占了一线绩效预算。

第二,行政后勤平均绩效算法不合理。平均绩效没有考虑到一线人员缺编情况,人员配置不合理情况,特别是医生队伍缺编,按照人头平均,虚拟了缺编人员的绩效。

第三,行政后勤人员大部分,与患者打交道较少,医疗风险和人身风险相对较大,绩效反而第一线还高。

第四,行政后勤平均绩效,陷入平均主义陷阱,不用值夜班,正常上下班,加班也少,外部安排人员,一线人员向行政后勤调动,导致不可控虹吸效应,造成行后队伍臃肿庞大。

4、行政后勤岗位绩效工资制度“应运而生”

医院行政管理及后勤保障服务科室,是指除去临床、护理、医技及医疗辅助科室外的所有科室。行政后勤人员的工作内容及结果体现具有可变性和不可对照性,很多工作从开始到结束处于一种不可见的状态。不同管理岗位、不同工作内容,难以制定统一的考核标准,绩效评价指标中的定性内容具有局限性,无法以直观的、数据化的方式衡量,难以实现绩效考核的合理性和公平性。此外,行政后勤人员的事务繁多杂乱,且每个科室都有着自己具体的工作内容。即使在同一科室,根据人员的职称、资历、专长,具体分管的工作也有明显差别,而其中可以真正定量的内容却很少,增加了操作过程中的难度。此外,对定性指标的衡量简单地采用个人自评、部门意见、领导印象的方式,同时也没有优、良、平、差的具体衡量尺度,考核结果受人为因素、政策因素、社会因素的影响较大。由于这些可变因素难以控制,对行政后勤人员的绩效考核在内容和操作上均造成很大困难。在医院的内部分配中,多数行政后勤部门吃平均奖的状态,体现不出工作质量与收入之间的关系。

因此,打破行政后勤平均绩效工资制度,实行岗位绩效工资制度成为大趋势,岗位绩效工资建立的基本流程如下。

第一步,行政后勤科室价值评价。采取海氏分析法,对行政后勤科室实行科室价值评价,按照评价系数,结合科室管理现状,分为业务职能科室、行政职能科室、支持保障科室类,三大类科室细分为三挡,形成三类九档。

第二步,评价行政后勤岗位价值系数。梳理行政后勤科室需要的岗位,行政后勤岗位较多,可以结合科室岗位设置,选择共性的评价指标,评价岗位价值系数。

第三步,制定行政后勤人员科岗价值系数表。岗变价值系数变,岗位价值系数变绩效工资变,打破平均绩效。

第四步,行者后勤岗位极差绩效系数设计。按照三类九档,细化极差绩效系数,采取“岗位价差绩效和奖励性绩效”核算。

第五步,规划岗位极差绩效与奖励性绩效预算。岗位绩效极差预算按照岗位配置固定,奖励性绩效与绩效国考及运营成果相关联。

按照三明“541”模式,绝大部分医院行政后勤绩效总额都超过占比10%,医院应逐步压缩行政后勤绩效占比,挤出来的绩效向临床倾斜。

行政后勤绩效改革最大的难点在哪里?管理者绩效如何界定,许多都是临床精英从事管理工作,对于管理者绩效,可以通过管理岗位系数与临床绩效结合方式,确保他们的待遇,才能确保管理出效益。对于其他专业管理岗位,通过设置管理系数体现管理价值。

总之,行政后勤队伍,有三种现象,第一类群体,管理精英,第二类,关系户群体,第三类,历史因素。绩效改革阻力大,如何从长计议,不仅靠行政力,可能更多的靠“民主评议”,也可以借用第三方矛盾转移之力,智慧才是新质生产力。大潮退去,可以预见裸泳者再不好混,混日子的时代即将过去,行政后勤人员降低绩效成为大势所趋,只要不下岗有饭吃,不能再由过高的期望值,唯有实力说话,靠本事才能有待遇,信则有不信则无,除非您有强大的后台支持您。

来源:DRG/DIP研究

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