DRG新版方案三看点：特例单议、基金预付和异地就医入组

随着DRG新版方案的推出，除了关注分组方案的明显优化之外，在具体的操作层面，新版方案也给出了一些优化的举措，其中最值得关注的是特例单议、基金预付和异地就医入组。

首先，每个国家或地区实施DRG的疾病种类、治疗方式和费用都有本地特性，DRG实施是一个不断修正的过程，不断获取数据才能修正出哪些项目确实不适合DRG支付，哪些情况需要特殊处理。随着DRG的推行，治疗轻症有结余，治疗重症反而亏损，导致医生缺乏动力治疗重症，一些重症治疗医生因此积极性受到影响。

因此，对一些“因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗”等病例可以建立特例单议的模式。虽然之前各地已经有特病单议的模式，但并不统一，各地的比例也高低不一。新版方案给出了5%的上限，对于危重症治疗的科室提供了一个有效的解决方案。

从中国台湾地区实施DRG的修正来看，做了三个明显的改革：重症患者不纳入DRG范围内、高值耗材除外申报和删除CMI加成。

第一，重症不纳入DRG，如癌症、精神病患、血友病、艾滋病、罕见疾病、住院天数超过30天者、使用ECMO个案（人工肺）、脏器移植并发症及后续住院、安宁疗护、使用主动脉气球帮浦个案、高危险生产个案、同时施行骨盆腔多器官重建手术个案，考虑死亡及病危自动出院个案，以及医疗资源耗用大、支付较高点数，增加排除“死亡、病危自动出院”的个案。

第二，对于高值耗材，台湾地区也允许核实申报并除外支付。对部分项目改为按项目付费，主要是化(放)疗之诊疗及药费；使用呼吸器个案、施行洗肾个案的洗肾费用、双胞胎第二人次的新生儿照护费等费用，以及特定范围之生物制剂。

第三，CMI加成导致收治个案严重度较低的科室也可以获得加成，实施中影响科室之间的平衡性，尤其对重症治疗的费用形成了挤占，最终CMI加成被取消。

从上述分析可以看出，DRG实施后，重症的治疗获得保障逐步成为政策的重点，随着未来逐步的修订，重症部分移出或者个案申报会是一个趋势。但由于医保资金需要向危重症倾斜，对轻症的支付将会进一步压缩，这对以轻症为主的中小医院形成了明显的压力，最终迫使小医院被并购或退出市场。当然，由于轻症的收入会逐步降低，在编码过程中，医院和医生有将轻症提高为中症或重症的趋势，这将导致医保的监管进一步深化。

其次，就基金预付来看，各国DRG其实本身就是预付费制的。从这点上来看，DRG改革有效的改变了中国医保付费方式。长期以来，医保都是后付费模式，一般结算周期是6个月。医院为了维持现金流，往往会将其对供应商的采购帐期维持在6-12个月，这对整体医疗市场的资金流动产生了明显的压力。随着DRG预付费模式的推行，医院的现金流得到很大的改善，也有效的推动了医院接受改革的意愿度。

不过，DRG预付费不是无条件的，而是要向“与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现良好的机构倾斜”。因此，与药企信用制度类似、信用制度良好的医院在获得预付款上明显占优。

而且，DRG预付费是在总额预付的情况下实施的，DRG并不影响医院总额预算，各医院预算分配仍然按照医保确定的结果处理。由于DRG预付费的体量要远大于集采耗材的医保与医院之间的直接结算，相关举措对市场的影响将会较大，推动整体结算能力的提升。

最后，异地就医逐步纳入DRG对各个区域的顶级医院形成了明显的影响。

长期以来，受到医疗资源分布极度不均和急重症的需求增加影响，异地就医的趋势越来越明显。根据国家医保局2023医保统计公报，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用7111.05亿元，其中，职工医保异地就医费用2806.51亿元，居民医保异地就医费用4304.54亿元。而2023全年，全国医保基金总支出28208.38亿元，异地就医费用占比为25%。

虽然异地就医费用中也包含门诊费用，但异地就医以住院为主，异地就医不纳入DRG支付导致DRG改革无法全覆盖。因此，异地就医纳入DRG是必然的趋势。但由于异地就医以疑难杂症和重症为主，主要的服务集中在医疗资源较为丰富的区域医疗中心。随着将这部分病例的纳入，大医院的高速扩张模式将受到一定的遏制。

当然，由于特例单议的最高限额比例已经上升到5%，大医院可以借助这一工具来部分规避面临的挑战。不过，由于部分顶级医院的异地就医占比超过50%，其整体规避的可能性是不存在的，如何有效应对是其发展关键。

不过，随着医保统筹层次的提升，省级统筹完成之后，异地就医数量将大幅减少，省内病人为主的医院在DRG入组方面最终将回归常态化。虽然全国异地就医高达2.43亿人次，但主要是省内。根据统计公报，职工医保异地就医1.61亿人次（包括省内异地就医1.01亿人次，省外异地就医0.6亿人次），居民医保异地就医8214.36万人次（包括省内异地就医5196.78万人次，省外异地就医3017.58万人次）。

从总体来看，DRG/DIP新版方案对医疗机构形成了有限的利好，特别是特例单议和预付费制度。但是，各国DRG实施后普遍都会出现类似的调整，这并不妨碍制度的整体推行并持续对医疗市场产生强大的压力，最终促使医疗机构进行全面的改革以提高效率和降低成本。

来源：Latitude Health