国家医保局官网发布的文章介绍，“前不久，国家医保局章轲局长在陕西和新疆调研时都强调了医保要‘赋能医疗机构运行发展’的要求，这一文件正是医保支付方式赋能医院发展的具体体现。”“应该讲，文件从医保支付方式改革的全流程回应了医疗机构期待，也将不久就在全国各地得到落地落实。”
按照国家医保局的说法，7月23日发布的《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》，“标志着DRG/DIP的分组方案即将进入2.0时代”。文件字里行间都表明了一个鲜明的态度：医保支付方式改革将向医疗机构释放更多善意。
那么，2.0时代的医保支付方式改革究竟将如何赋能医疗机构？如何释放更多善意呢？
7月24日，国家医保局在官网连发三篇文章，分别从“精准对接临床实际”、“赋能医疗机构财务新生态”、“共筑医保医疗信任桥梁”3个方面对“医保支付方式改革赋能医疗机构”给予专门解读。
我们将这三篇文章全文合并转载如下，供医疗医药界同仁研读。
《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》发布，标志着DRG/DIP的分组方案即将进入2.0时代，文件不仅规划了新版分组落地执行工作，更围绕“提升结算清算水平”“加强改革协同”提出了具体要求。细细读来，字里行间表明了一个鲜明的态度：医保支付方式改革将向医疗机构释放更多善意。分组方案更加贴近临床实际。国家DRG和DIP技术指导组在更大范围内、采集了更近年份的历史数据，反复进行研究论证，多方征求意见建议，目的就是更好地提升分组的科学性、精准性。DRG2.0版的优化完善突出在3个方面：一是对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善；二是根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，对“不可作为主要诊断”的疾病诊断和“常规小的、门诊可进行”的手术操作，附加列为分组规则除外，减少医疗机构QY和0000组的产生；三是对MCC/CC表的测算引入了遗传算法、考虑了麻醉分级，更加符合临床医疗需求。DIP2.0版的优化完善集中在4个方面：一是采用“主要诊断+主要操作+相关操作”进行聚类，有利于双侧手术、转科等临床诊疗的价值体现；二是在对“诊断+手术操作”进行“随机”组合的基础上，加入了资源消耗的判断，仅对引起资源消耗显著增加的必要手术操作独立成组，促进分组更加科学；三是病组数量有所减少，尤其是核心病种从11553组调整为9520组，集中度得到提升；四是减少了名称中含“未特指”、“其他”等的病种，病种诊断更加明确。两个升级版本的分组方案都着力解决实际付费过程中遇到的问题，将更加贴近临床实际，更加符合医疗需求。特例单议更加突出合理诊疗。鉴于疾病严重程度和医疗服务行为的复杂性，DRG/DIP支付均设置了特病单议的通道，尤其是在改革启动的初期，由于数据质量和分组认识等原因，容易出现比预想更复杂、费用更多的特例，这时候就更需要充分发挥特例单议机制的作用。但在具体实践中，各地纳入的标准和比例、评审的方式和频次等都存在一定差异，尤其是有的地区过于严苛、过度从紧，有的地区不够规范、不够科学，导致医疗机构申报不出、通过不了甚至不敢申报。这个文件中，对特病单议作出更多的优化和规范：一是时间要求更加明确，按月或季度组织专家审核评议，这意味着至少每季度必须组织一次特病单议。二是纳入的比例有所放宽，原则上不超过DRG出院总病例的5%、DIP的5‰，这一比例对医疗机构是相对比较宽松的。其中DRG和DIP比例的差异，主要是由于二者分组原理和粗细不相同，即一般DIP病种达数千种，而DRG病种数一般为600-800组左右。三是纳入的情形更加丰富，因病施治的危急重症、新技术相关病例、住院天数过长或者住院费用过高等情况都可由医疗机构自主申报。当然，在落实落地过程中，医保部门也要加强对特病单议的审核与管理，促进这一机制规范运行、行稳致远。
比如，要更好地明确纳入情形和标准，注重对特病单议的病例进行聚类，为升级本地细分组做好充足的准备；比如，可以更多采取线上直接审核、异地交叉审核、学会协助审核等方式，提升审核的能力和效率；比如，要把握特病单议审核的标准，把特病单议作为“通道”而不能作为“闸门”，不能拿着显微镜找病例中的问题，不能抓住病例的合理性吹毛求疵，必须让医疗机构敢于申报、愿意申报。
一言以蔽之，要让医疗机构用好用足特病单议制度，促进临床医生轻装上阵、合理诊疗、善待患者。
4月份以来，国家医保局采取官微推文、新闻发布等多种方式，讲事实、摆道理，号召和推动医疗机构协同改革；4月17日-20日，国家医保局连续召开五场医保支付方式改革的专题座谈会，多位局领导参加，听取医疗机构、医护人员对按病组和按病种分值（DRG/DIP）付费改革的意见建议；5月8日-9日，国家医保局在上海举办2024年支付方式改革培训班，系统进行培训辅导，推动各地医保部门统一认识、优化政策、深化改革。再到近日印发的文件，积极回应医疗机构期待，进一步明确深化改革的举措和要求，推动构筑共建共治共享的医保支付方式改革新格局。合理预算更好凸显改革质效。对DRG/DIP改革而言，总额预算是远比分组、权重等更为关键的要素。事实上，医保基金取之于民、用之于民，医保部门的职责就是利用经济杠杆促进群众获得更加优质、更有效率的医药服务，基金过度结余从来都不应该是任何一项医保政策的追求目标。因此，文件明确要求科学编制预算、细化预算指标、严格预算执行、规范预算调整，说得直白一些，就是该付的一定要付出去，该给的一定要给足了。只有把DRG/DIP区域总额预算做得更加科学、更加精准，保持一个比较合理的增长趋势，才能让医疗机构更有预期、更有信心，才能真正构建医、保、患各方价值追求目标相一致的支付机制，才能更好助力医保、医疗、医药协同发展和治理。同时，预算的总体情况一定要通过适当的途径公开和公示，整体盘子是多少、增长幅度有几何、增长空间还有没有，要把“用不断增长的医保基金总额购买相对定量人群住院医疗服务”的道理讲清楚说明白，让医疗机构增强相向而行、降本增效的主动性。尤其是对于基金确实处在紧平衡状态的地区，暂时没有其他的调剂来源，无法保证总额的增长趋势，更应该加大公开公示的力度，把账目算得明明白白，让医疗机构、社会大众充分认识到DRG/DIP不是一种控费手段，盈亏与否的核心是医疗支出的总量是否过大、医保基金的总额是否够用，而不是改革限制了医院发展、导致了医院亏损，促进双方同心协力、共克时艰。结算预付更好缓解资金压力。医保部门保证医疗机构资金流动的顺畅，对于保障医疗服务质量、提升运营效率具有重要意义。为更好支持医疗机构高质量发展，这一文件从三个方面作出了明确部署安排：一是清理欠账，9月份要把2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金进行全面清理；二是及时拨付，已经把医疗机构申报后30个工作日内拨付到位列为一条硬要求；三是视情预付，可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。
实际上，预付1个月本身就是DRG/DIP改革的内在要求，申报前的结算清单填报和质控、申报后的分组和审核，可能使结算到账时间有一定的延迟，可能给医疗机构带来极大的资金压力。放在医保赋能医疗机构的大环境下，只要医疗机构信誉良好、管理规范，医保基金可以支撑、没有风险，就应该是“应预付尽预付”。三个方面的组合拳下来，对于医疗机构的有序运营、资金流畅应该具有重要的支撑意义。共筑医保医疗信任桥梁
在改革推进的过程中，分组、权重和费率等核心要素的确定一方面来自基金收支情况，另一方面需要兼顾老百姓看病就医和临床实际需求。目前来看，我们的调整机制是问题导向，这些问题来自基层医保部门和临床医生，要建立有效的机制，直达一线了解情况，积极回应医疗机构关切。此外，改革进入深水区，医保医疗贯通协作需要进一步加强，加大医保和医疗的信息共享机制，能够加大两者之间的沟通互信，维护医保支付方式改革成效的公信力。意见收集更好畅通沟通渠道。沟通是改进的前提，是协同的基础。畅通意见建议的收集反馈途径，才能减少误解与冲突，增进信任与理解。按照文件的要求，自上而下都将构建医疗机构意见建议的收集反馈机制，对DRG/DIP改革的相关意见建议都将可以直接到达各级医保部门甚至国家医保局，各级医保部门也将认真研究、及时反馈、加强沟通。当然，反映意见建议还是应该“谁家的孩子谁抱着、各级的职责分别担”，市级可以解决的问题在市里就解决，省里能够解决的事项在省里解决，这样既能保证信息快速传递、缩短问题解决的时间，又能避免浪费大量的行政资源。意见建议也将更好地收集和反馈，文件要求DRG/DIP支付的核心要素要由医疗机构、行业学会协会和医保部门等共同协商确定，吸纳各方智慧，凝聚各方力量，合心合力推进改革工作。这将使分组调整、政策优化等决策机制，由过去更多的专家咨询、专家论证，转向医疗机构直接参与、面向社会广纳谏言，更好提升各方对DRG/DIP改革的参与度、理解度、认同度。信息公开更好加强协同理解。阳光是最好的防腐剂，公开是最好的公信力。医保基金是全体人民的保命钱、救命钱，基金家底没什么不能晾晒，运行数据没有什么不能公开。文件从各个维度对于信息的公开提出了要求：政策应及时公开，分组、权重、系数等关键要素都要成为一本明白账；预算应及时公开，明确门诊、住院等各个预算范畴的具体情况；结算应及时公开，定期向医疗机构反馈入组、结算信息，促进医疗机构加强成本管控、提升管理质效；特病单议应及时公开，医疗机构申报、医保部门审核等情况都要拿出来晒一晒。围绕信息和数据公开还专门建立了工作机制，明确各地都应成立医保数据工作组，由不同级别、类型医疗机构代表组成，督促医保部门向医疗机构及时通报医保基金运行方面的情况。付费关键要素、入组结算明细、预算结算情况等及时和全面的公开，不仅将营造一个公平公正的环境，提升改革的公信力，更能够充分发挥“病组（病种）可比”的巨大优势，促进医疗机构在病组病（种）比较中找准长短优劣、探寻管理价值，赋能医疗机构精细化管理，推动医疗机构高质量发展。某种意义上讲，医保和医院就是命运共同体。没有医保的有力支撑，医院恐怕无法有序运营；没有医院的服务提供，医保也失去了存在的基本意义。前不久，国家医保局章轲局长在陕西和新疆调研时都强调了医保要“赋能医疗机构运行发展”的要求，这一文件正是医保支付方式赋能医院发展的具体体现。应该讲，文件从医保支付方式改革的全流程回应了医疗机构期待，也将不久就在全国各地得到落地落实。面对医保部门释放的善意、呈现的红利，广大医疗机构也应该乘势而上、顺势而为，相向而行、拥抱改革，推动内部运营管理机制的根本转变，让医生因病施治、合理诊疗，对每位患者尽心治疗、温柔以待，真正实现医保患三方共赢的改革目标。
发表评论 取消回复