医保局下场！436家医院迎“查账”风暴

217+58家

医保局下场，大批医院迎来彻查！

5月20日，中国政府采购网公布《新疆生产建设兵团第六师医疗保障局2025年购买第三方基金监管服务项目的竞争性磋商公告》。计划对全区域的定点医药机构，启动新一轮医保基金严查行动。

值得注意的是，本次检查行为，第六师医疗保障局通过购买第三方服务的形式，分批次对不同机构在不同年份的医保服务履行情况展开全覆盖监督检查。主要包括：

本次检查行动要求自合同签订后持续一年，预计接下来，区域内58家定点医疗机构和217家定点药店将迎来一轮更加严格的查账风暴。

可见，当医保基金监管进入“第三方专业化”时代后，医院医保基金使用将受到全方位监管，同时检查的时间和范围也在不断细化和深入。

事实上，早在年初，国家医保局相关负责人就强调，国家医保局将研究开发出一系列切实管用的大数据监管模型，为医保基金飞行检查、打击欺诈骗保以及精准监管提供有力支撑。

此次新疆第六师将第三方大数据检查手段应用而上，也透露出：接下来，医保基金检查的穿透性将更为强劲。

除新疆外，近半个月以来，北京、西藏、贵州、青海等多个地区的医保局也纷纷行动，以 “大数据 + 第三方” 模式布局2025年新一轮医保基金监管工作。

5月22日，北京市政府采购网发布《2025年朝阳区医保基金监管专项审计项目中标公告》。招选第三方服务机构，针对北京朝阳全区定点医疗机构展开审计“查账”工作。

《公告》明确，第三方机构接受朝阳区医保局委托，对朝阳区医保经办机构及朝阳区5家三级定点医疗机构、1家二级定点医疗机构、2家一级定点医疗机构、4家社区卫生服务中心及其下属社区站，进行倒查2年的专项审计。

5月26日，西藏日喀则市医疗保障局发布《关于购买医保基金管理突出问题 专项整治服务的询价公告》，拟购买第三方专业力量，对辖区内113家机构展开医保基金专项整治工作。

日喀则市医保局表示：

值得注意的是，除了公立医院和定点药店迎来严查，第三方机构的监察力度和大数据手段同样也已经下渗到基层地区。

5月1日，青海省海东市医保局拟引入第三方，展开医保基金监管年度各项任务核查和医保经办业务内控项目。其中检查对象聚焦在63家基层村卫生室和社区诊所等机构检查。

海东市医保局表示，联合供应商组组建专门的检查队伍，重点检查：

可见，不论是公立医疗机构，还是基层村卫生室和诊所，检查端口已下渗到最基层。同时在大数据+第三方的手段下，以往隐蔽复杂的违法违规问题也能被接连揪出，医疗违规的穿透性也将更为强劲。

当前，国家和各省的医保飞检同步进行中。河北省、辽宁省、河南省等地均在近期开展2025年医疗保障基金省级飞行检查相关工作。其中，“第三方 + 大数据”作为有力的监管手段被广泛应用其中。

如5月19日，辽宁省在全省医保基金监管飞行检查工作方案中明确：

每个省级飞检组由大约50人组成，其中至少有6-10人就来自专业的第三方检查机构。显然，辽宁省今年会在“第三方 + 大数据”手段上投入更多的人力和资金，深入探寻每一条可疑线索。

在这场监管力度空前的行动下，大批医院违规行为被一一揪出，其中还不乏知名大三甲被处以天价罚款、暂停相关服务等。

5月26日，海南省医疗保障局公布一则行政处罚决定书：

5月12日，宁夏医保局通报10起违法违规使用医保基金典型案例。其中：

大批医院的教训在前，大家更不能掉以轻心。眼下全国定点医院医保基金整治行动正在紧锣密鼓地落地，手段和招式便频频翻新升级。

同时随着大数据监管和第三方专业团队不断加入，监管颗粒度全面细化升级，加速推动严查深入至医疗系统骨髓，任何违规行为都将无处可藏。

来源：医疗器械经销商联盟