2024 年 12 月 9 日，65 岁的患者终于如愿被推进空军军医大学第一附属医院（西京医院）的手术室。
为了这个手术，她去往多家三甲医院，但很多医院表示对手术成功的把握性不大。
因为她是一位局部晚期胰腺癌患者。在刚刚确诊时，她的肿瘤就已经被各大指南宣判为「不可切除」。
发现即晚期，「不可切除」的肿瘤非切不可
2024 年末，65 岁的王丽（化名）出现了上腹部不适的症状，起初她并未太在意，只当是平常的胃部不适，以为休息几天就会好转。
但随着时间的推移，这种不适并没有缓解，反而还有加重的趋势。随后，她决定在当地医院就诊，此时距离王丽出现症状仅过去了 10 天。
经过腹部 CT 检查发现，她的胰头部出现了一个肿物占位，这个肿物将周围许多血管紧紧地包裹在里面。
后来穿刺活检也证实了，王丽得的是胰腺癌，并且肿瘤已经包绕了腹腔干和肠系膜上动脉达到了 360 度。
换句话讲，这已经属于局部晚期胰腺癌。
图源：治疗团队提供
2024 年中国抗癌协会（CACA）发布的中国肿瘤整合诊治指南明确指出，「根治性（R0）切除是目前治疗胰腺癌最有效的方法。」[1]
但同时指南也规定，胰头和胰颈部肿瘤触及肠系膜上动脉超过 180 度，肿瘤侵犯腹腔干超过 180 度，被定义为「不可切除」，这种情况的胰腺癌也被称为「外科手术的禁区」。
图源：参考资料 1
根据 2023 版美国 NCCN 指南，如果局部进展期胰腺癌患者不接受手术，预后极差，中位生存期通常在 6～12 个月。[2]
这也意味着，如果不手术，王丽的预后很不乐观，只有切除肿瘤，才能控制病情进一步恶化。
这个「不可切除」的肿瘤，非切不可。随即王丽在家人的陪伴下，赶紧去往北京的大医院寻求进一步治疗。
目前国内外各大权威指南认为，对于局部进展期胰腺癌的治疗，初始治疗均不推荐手术。并且患者的肿瘤位置非常特殊，一旦损伤血管，等待患者的可能是不止一个器官的缺血坏死。
为了这个手术，她去往多家三甲医院，但很多表示对手术成功的把握性不大。多家医院的专家给出的治疗方案和指南给出治疗方案基本一致，先辅助化疗，待肿瘤体积缩小后再考虑手术切除。
但术前的化疗也不是绝对有效，专家告知王丽，胰腺癌对化疗并不敏感，术前辅助化疗有效率仅有 30% 左右，一旦化疗失败，还有可能出现肿瘤恶化甚至远处转移的可能。
以王丽目前的病情，她已经没有试错的余地了，化疗的时间她等不起，化疗的不确定性她也承受不起，现在的当务之急就是尽快切掉肿瘤。
于是，王丽又辗转了多家大三甲医院，得到的都是类似的回答。没有哪家医院有把握能直接手术切除肿瘤，毕竟风险太大，超越指南推荐的手术，出现了问题的后果医生和患者都难以承担。
就在走投无路之际，患者家属认识的一位权威专家突然想到一个人，就在一个多月前，西京医院的杨雁灵教授团队为一位来自东北的 53 岁原位晚期胰腺癌患者进行了手术治疗，自体小肠移植联合胰十二指肠切除，术后的效果很理想，患者已顺利康复出院。
于是这位专家建议她去找杨雁灵教授就诊咨询，或许他那里会有王丽想要的解决办法。
既然没有参考，干脆自创「西京术式」
家属立刻带着所有检查结果来到西京医院杨雁灵教授的门诊。杨雁灵教授此前也为多例局部进展期胰腺癌患者进行过手术，对这种「不可切除」的肿瘤有着丰富的临床经验。
在初步看过王丽的检查结果后，杨雁灵教授认为患者还有手术切除的可能。随后，在经过患者和家属的认真讨论后，王丽住进了西京医院肝胆外科的病房。
但对于局部进展期胰腺癌的病人，指南并不推荐手术为首选治疗方案，王丽的病情也十分特殊，既往没有完全相同的病例或者手术图鉴可以参考。
手术怎么做？成了新的问题。随即在患者入院后，肝胆外科的窦科峰院士组织了全科室的讨论会。
杨雁灵教授表示，患者胰腺占位不仅仅包绕着腹腔干和肠系膜上动脉，肝总动脉和脾动静脉也有不同程度的受累。腹腔干和肠系膜上动脉，这两根血管供应腹腔内所有重要脏器血供。
若按照传统手术方式直接切除肿瘤可能导致大出血、肝衰竭、全胃肠坏死等严重并发症。如果单纯把肿瘤从血管剥除，达不到根治，肿瘤会复发、生长、转移，生存周期也会缩短。若采用姑息疗法，利用胃和肠「架桥」，虽可以解决吃饭难题，但肿瘤依然存在。
杨雁灵教授很快在文献库中检索出以前看到的一例国外类似的特殊病例报道。一位 7 岁的女孩因肌纤维母细胞瘤，累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。由于其位置特殊，该肿瘤无法通过常规手术方法切除。
图源：参考资料 3
治疗团队采取了一种创新的手术方式——离体肿瘤切除联合自体移植术，通俗来讲，就是把胰、胃、脾、肝、小肠等全腹腔脏器全部切除离体，进行体外灌注，完全暴露腹腔的肿瘤并完整切除后，只留下肝脏和部分小肠进行自体移植。
离体手术技术在确保内脏器官完整保留的同时可以完全暴露腹腔干和肠系膜血管根部，因此为肿瘤完整切除、主要血管重建、减少末梢器官缺血损伤提供了可能。此外，成功的自体移植技术还会降低异体移植的必要性， 进而减少异体移植并发症的发生。
但话又说回来，全腹腔脏器离体灌注、切除肿瘤再多脏器自体移植，手术工程庞大、操作细节繁琐，每个器官离体的时间都有限制，且术后并发症风险极大，不确定因素太多。
肿瘤一定要切，但有没有一种创伤既没那么大，又能将肿瘤完整切除的手术方案呢？
这个方案还真被杨雁灵教授找到了。经过详细的术前讨论和多学科会诊，凭借治疗团队长期从事肝移植的经验和掌握血管重建吻合的熟练技术。科室讨论后最终做出了决定。
既然没有参考，干脆自创一个属于西京医院的全新的术式。
手术在保留离体手术切除范围的基础上，优先建立肝脏和小肠的动脉血流，这一步的目的是保证重要脏器血供和为后续的自体小肠移植做准备，重建重要血管后，就可以避免自体脏器移植的缺血再灌注损伤、高钾等并发症，同时也可保证有充足的时间切除肿瘤。
杨雁灵教授主持术前讨论
图源：治疗团队提供
这一步改写手术史
手术的方案基本已经确定了，下一步就是做好万全的打算，准备实施。
2024 年 12 月 9 日，在经过详尽的术前准备后，王丽被推进了手术室。这场「没有参考」的手术，由杨雁灵教授主刀。
术中，杨雁灵教授先正中绕脐做切口，逐层分离组织暴露腹腔，在探查无转移扩散后，显露游离腹主动脉、肝总动脉、肠系膜上动脉。接下来就是进行本次手术创新的一步——腹主动脉人工血管架桥、优先重建肝脏和小肠的血供，这也是以往外科术式中都没有的一步。
腹主动脉人工血管架桥示意图（西京术式）
图源：治疗团队提供
为了确保肝脏和小肠的血供，需要在安全时限内完成肝脏和小肠等重要脏器的血管阻断和重建，这个过程要建立 3 个吻合口。
第一个吻合口在左肾静脉下方，需要在腹主动脉前壁打孔与人工血管的端侧吻合，第二个吻合口是在人工血管中段打孔，与肠系膜上动脉的远端行端侧吻合，第三个吻合口则是人工血管远端，与肝总动脉行端端吻合。每一个吻合口都需要在 10 分钟之内完成。
图源：治疗团队提供
完成吻合后意味着重要脏器动脉血流得以重建，此时，杨雁灵教授发现，王丽的腹腔干和主要分支因受肿瘤太多侵蚀，已无法重建，于是他当即决定行腹腔干供血区域的联合脏器切除，即全胰切除（包括胰头十二指肠、胰体尾联合腹腔干和肠系膜上动脉起始部切除）联合全胃、脾切除术。
杨雁灵教授表示，从外科和解剖学角度，部分切除胰腺很难做到将肿瘤完全切除干净，而全胰切除则不存在这个问题，同时，全胰切除无需作胰肠吻合，术后也不会发生胰瘘等严重并发症。
很快，包裹着腹腔干和肠系膜上动脉的瘤体被切了下来，一同切下来的还有瘤体周围的组织，切下来的标本立刻被送往病理科做冰冻检查。与此同时，台上的手术也在有条不紊的进行着。
瘤体中的腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）
图源：治疗团队提供
就在这时，冰冻的结果也回报切缘均为阴性，这也意味着肿瘤被切除得很完整，没有任何残留。随后治疗团队又为王丽实施了包括胆肠吻合、食管空肠吻合、肠肠吻合等步骤在内的消化道重建术。
终于，在王丽被推进手术室的 8 个小时以后，手术结束了。
术后王丽被送往 ICU 观察 1 天，病情平稳后，她转回了普通病房。
术后杨雁灵教授团队给予患者抗凝、营养支持、调控血糖等基本治疗，同时，患者每天需要进行超声检查肠系膜血管、肝动脉和门静脉血流，以确保吻合的血管通畅。
令人欣慰的是，王丽术后恢复得非常好，没有出现任何的并发症，在术后的第 3 天，王丽就可以开始经口进流食了，目前，王丽已经顺利出院，回家继续康复，准备在当地医院进行术后化疗等综合治疗。
图源：治疗团队提供
空军军医大学西京医院肝胆外科 杨雁灵教授 审核意见：
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