整合式医疗从家庭医生首诊制开始

摘要

2023-10-25

本公众号就大家关心的整合式医疗、紧密型医共体、医养一体化慢病管理等问题，从《报告》中摘录部分相关内容陆续来和大家一起分享。

整合式医疗从家庭医生首诊制开始

1.什么是家庭医生？

家庭聘请私人医生的历史很悠久。19世纪，家庭医生制度出现在英国，此后推广到美国、澳大利亚和加拿大等国家。在英国和澳大利亚，人们将称其为全科医生。美国和加拿大则叫家庭医生。

1969年，美国政府批准建立家庭医疗专业，成立了美国家庭医疗专科委员会（American Board of Family Practice, ABFP），负责家庭医疗专科的培训考核和证书颁发。1971年，美国全科医学学会更名为美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP)。1977年，美国家庭医师协会正式决定将“全科医生”更名为“家庭医生”，将“全科医疗”改称为“家庭医疗”。1名医生只有完成3年的家庭医疗医师培训项目，并通过综合性考试以后，才能获得美国家庭医疗专科委员会授予的证书，而且，证书的有效期只有6年，家庭医生需通过继续学习和相关考核才能获得证书的再认定。

AAFP强调家庭医生必须是经过家庭医疗专业的教育和严格家庭医疗技能训练，拥有不同于其他医学专科医生的医学知识、观点和技能，为家庭的每一位成员（包括不同性别、不同年龄），针对不同生理、心理或社会问题，提供综合、连续、及时且个性化的预防、保健、医疗、康复服务。家庭医疗是美国第20个医学专业，整合了临床医学、心理医学和社会医学等学科的相关知识，为个人和家庭提供连续性和综合性健康照护服务。家庭医生是家庭医疗的执行者。目前，美国有95%以上的医学院开设家庭医疗专业，美国的家庭医生制度逐渐发展完善起来。

1972年，世界家庭医生组织（WONCA）在澳大利亚墨尔本成立，为家庭医生之间交流知识和信息提供一个论坛。WONCA每3年举办一次国际性的学术大会，每年召开一次地区性会议，出版一些重要杂志和指南，鼓励和支持不同国家、地区家庭医生制度的发展，旨在促进所有人享有安全、可及、优质的基本医疗服务。家庭医生是由全科医生演变而来，在初级医疗系统中发挥重要作用，能满足社区居民至少80%的医疗服务需求。WONCA对家庭医生的定义是：服务的对象包括个人、家庭和社区；需要提供优质、便捷、经济、有效的基层医疗保健服务；强调对生命、健康与疾病的管理的全过程和全方位。

家庭医生制度化源自WHO《阿拉木图声明》，即人人享有基本保健（Personal health）。逐渐发展到家庭医生首诊制和连续照护的整合式医疗。

20世纪70年代，中国农村合作医疗中的赤脚医生入户服务并负责到底，是家庭医生首诊制的雏形。家庭医生是整合生物学、预防医学和社会科学，为个人和家庭提供全面照护的制度安排。

深圳市罗湖医疗集团的家庭医生在实践中形成1+X=3的工作模式：1名全科医生（或者其它具有资质的医师）负责签约管理；根据签约服务的患者需要组织医务人员团队x人员，包括公卫医师、药剂师、康复师、护理师、中医师、营养师等，每周2天入户巡诊，每家平均30-60分钟；为签约居民和患者提供如下3类服务，包括基本公共卫生、基本医疗和健康促进。以黄贝岭社区为例，有13个家庭医生团队服务于4万居民，其中有2.2万人签约，平均每个家庭医生团队服务于1800多人。居民在社区可以做胸片、彩超等辅助诊断，接受大全科和小专科的服务。

2019年，清华大学医院管理研究院师生走进罗湖医院集团进行访谈，看到签约居民和家庭医生团队相对稳定、签约率持续增长。在2020-2022年，抗击新冠疫情过程中，充分发挥基层就诊、慢性病管理、医养融合，促进了公共卫生和疾控体系发展，用数据证明整合式基本保健的成功。深圳市罗湖区紧密型医院集团的成功是社会主义先行示范区的一个成果。

完善家庭医生制度的主要挑战。（1）签约制度不健全。目前以公办社区卫生服务站医生或者家庭医生诊所为甲方，签约居民为乙方，居民比较被动。对家庭医生签约服务缺乏统一的、持续的统计系统，缺乏绩效管理与考评，家庭医生补偿不足。存在签约不服务、年内重复签约等问题。（2）信息不对称。家庭医生不能查询签约患者在不同地区的健康档案和电子病历，职业发展和诊治能力受到限制。（3）尚未实现全专融合。全科医生孤军奋战、社区医疗备药率不足，由此导致诊治能力不足，居民信任度不高，签约积极性不高。（4）尚未执行首诊制。在很多地区，家庭医生只能问诊、复诊和管理常见病，遇到专科问题即开具转诊单，没有对签约患者进行全程个案管理和连续服务的计划、职责和能力。

首诊制即指患者的首位接诊医师负责患者诊疗全程的制度安排。家庭医生签约服务是实行首诊制起点，进行全专融合学科建设是必要条件。主要特征如下：（1）签约服务的家庭医生是首诊负责制的责任人，与签约居民共同承担健康守门人的责任；（2）签约服务的患者要服从首诊制的安排，在签约服务的家庭医生处进行初诊，根据家庭医生的安排进行转诊、治疗和康复，由基本医疗保险分担医疗费用；有个性化需求的患者可以去私人诊所和私人专科医院就医，由商业保险公司付费和个人自付；（3）签约服务即管理式医护，基于全专融合学科建设提供个案管理和连续性服务；（4）签约服务覆盖患者初诊、转诊与康复的全过程，一般不需要重复就医。综上所述，家庭医生首诊负责制是实现基本保健服务可及性、安全性和可支付三角价值链的制度安排，是实现整合式医疗的起点和重点。

在英国、古巴等国家，家庭医生承担首诊负责制，包括初次就诊和全程诊疗管理（见图1）。在德国有家庭医生，但人们以崇尚自由为由，反对首诊制。在此基础上出现个案管理师（个人病案管理医师）和各种管理式医疗。其中，古巴的家庭医生首诊制更加严格、规范和高效，家庭医生兼有社会工作者和基层官僚的职责（见专栏1）。在英国，家庭医生首诊负责制有法可依、流程规范（见专栏2）。但是与古巴不同，英国家庭医生并非由政府分配和支付工资，他们既有NHS（英国建立国民保健服务体系National Health Service, NHS）的人头加权预算保障，也有家庭医生之间签约竞争、家庭医生与专科医生之间转诊竞争、专科医生之间接诊竞争的三元竞争机制。在美国，家庭医生和首诊负责制要服从商业保险公司的发展战略和制度安排（见专栏3），仅为商业保险公司客户服务与运营的模式之一。

图1 英国家庭高医生首诊负责制

专栏2  英国家庭医生首诊负责制

英国的家庭医生是经过全科医学教育、在皇家医学会注册的，临床技能全面的医师，约占全国医生总数的50%，目前20%由政府聘用、80%为私营诊所, 与居民签订服务协议。每名家庭医生负责约1000～3000名居民的基本保健。

英国通过立法规范了社区首诊、双向转诊的分级诊疗体系及其运行机制。每个英国国民必须签约一名全科医生和注册全科诊所，居民就医行为受法律约束。签约家庭医生有义务对签约居民提供基本保健服务，包括常见病治疗、日常体检、医疗咨询等。除急诊外，居民必须到家庭医生处接受初级诊疗，必要时再接受由家庭医生安排的转诊。医院不直接接收非急诊病人和计划外手术患者，居民不能私自去专科医院就诊。接受专科治疗后的康复治疗仍由GP负责。在实践中，居民、家庭医生与专科医院之间建立起相互信任的“就诊-双向转诊”关系。

英国NHS预算的60%由社区临床决策委员会进行分配。通常签约1万居民以上为一个预算单位，为此家庭医生纷纷建立联合诊所，一级和二级医院在社区快速成长。家庭医生主要收入来源为人头费预算，约占总收入的70%，支持家庭医生对居民提供基本保健服务；20%以上来自绩效奖励，2004年英国建立了一套反映全科医疗服务质量的指标体系（QOF），对家庭医生进行考核和支付绩效奖励；还有5%以上来自个性化的特需医疗服务。NHS基于疾病风险进行人头加权，如老人、儿童和穷人等。

专栏3 美国家庭医生首诊负责制

美国家庭医生制度依托商业医疗保险，实行人头预付制和管理式医疗保健。家庭医生约占临床医生总人数的60%，每个家庭医生负责约2000名参保者，在社区提供基本保健服务。需要进一步治疗时可转至专科医院，但必须经过保险公司指定的家庭医生的同意。美国不实行严格的家庭医生首诊制度，家庭医生不承担或部分承担“守门人”角色。商业保险公司决定是否必须经家庭医生首诊和转诊，家庭医生仅在某些保险项目中发挥“守门人”作用，部分私人医疗保险通过对家庭医生首诊及转诊的规定对二三级医疗服务卫生经费的增长进行限制。

医院行政化是实现家庭医生首诊制和基本保健服务进入社区的体制障碍。赵影等对社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素采用了调查问卷，同时随机抽取了上海市闸北区各社区卫生服务中心的门诊患者100名进行现场访谈。访谈结果表明，社区居民签约家庭医生的意愿为56.9%。影响签约的主要因素如下：（1）不清楚签约家庭医生的诊治能力和效果，担心发生误诊；（2）担心签约家庭医生实行社区首诊制，影响自由就医；（3）对家庭医生的信任度较低，负面消息较多，担心延误治疗。赵影等还认为提高家庭医生诊治能力是关键环节。②

系统是指若干部分相互联系、相互作用，集成某些功能的整体。人们的认识总是从局部开始的，特别是疾病与健康问题，总是会遇到“病治好、人未愈”的问题。手术该不该做、药该不该吃，不同的医生有不同的说法，没有整体评估方法。2020年10月，党的十九届五中全会将“坚持系统观念”，作为“十四五”时期经济社会发展必须遵循的五项原则之一。坚持系统思维，按照全生命周期维护健康的原则进行临床决策和提供医护服务，即整合式医疗的重要原则。