相关定义与首页书写要点
相关定义：什么是多发伤？
多发伤（multiple trauma，polytrauma， multiple injury等）指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤，解剖部位划分采用简明损伤定级（abbreviated injury scale, AIS）的9部位法。
ICD-10损伤部位区分为头部、颈部、胸部、腹部（包括下背、腰椎和骨盆）、肩和上臂、肘和前臂、手和腕、髋和大腿、膝和小腿、踝和足共10个部位。CHS-DRG中“多发严重创伤（MDCZ）”的损伤部位头颈部创伤、胸部创伤、腹部创伤、泌尿系统创伤、生殖系统创伤、躯干脊柱和骨盆创伤、上肢创伤和下肢创伤8个部位。ICD-10和CHS-DRG的解剖部位区分既不同于AIS评分系统的9部位法，也不同于ISS的6部位法，且均没有细分出面部和体表；ICD-10的“累计身体多个部位的损伤（T00-T07）”包括了致伤机制、损伤种类和累及组织各不相同的8类损伤，并非单纯地区分解剖部位。（来源：《多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）》）
多发伤病历首页填写有哪些注意要点？
1.病历首页出院诊断应以多发伤中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长或主要治疗的损伤诊断为主要诊断。（推荐级别：强推荐）
2.病历首页出院诊断中其他诊断包括：
（1）其他损伤诊断，优先填写对患者健康危害较大、消耗医疗资源较多、住院时间较长的损伤；
（2）并发症及合并症诊断，急性创伤并发症排序先于基础疾病合并症。（推荐级别：强推荐）
3.手术和操作遵循ICD-9-CM-3，存在多次手术或多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术，第一行一般填写技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术。（推荐级别：强推荐）（来源：《多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）》）
多发伤是否作为病历及病案首页中单独诊断？
“多发伤”不作为独立诊断，“多发伤”类似但不等同于ICD-10中的“累计身体多个部位的损伤”和CHS-DRG中的“多发严重创伤”等。（推荐级别：推荐）
CHS-DRG 中的“多发严重创伤（MDCZ）”仅为诊断分组名称。若按照ICD-10中将主要诊断编为“累计身体多个部位的损伤（T00-T07）”，则按照CHS-DRG入组规则，无法将患者划入“多发严重创伤（MDCZ）”组，最终会对医保支付产生影响。故鉴于相关病案及医保政策，为保持病历书写和诊断的一致性，本共识明确“多发伤”一词不作为独立诊断，以避免临床医师和病案室编码员在入院诊断、出院诊断等的理解、认知和书写中出现混乱，但不影响在病程记录中使用“多发伤”这一公认、广泛接受的术语。（来源：《多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）》）
编码规则
01
多处损伤
1定义
多处损伤是指同一致伤因素作用下，人体同时有两个或两个以上的解剖部位或器官受到损伤。
2规则
1.以医生确认或者重点治疗的最严重的损伤，作为主要编码。
2.多处损伤的综合编码。
2.1 相同类目下的多处损伤采用该类目的.7 作为主要编码，具体损伤分别编码。
2.2 同一区域内不同类目下的多处损伤采用本章最后类目的.7 作为主要编码，具体损伤分别编码。
2.3 具有泌尿和盆腔及腹腔内部器官损伤时，应以 S39.6 为主要编码，具体损伤分别编码。
2.4 不同身体区域的同种类型的损伤，主要编码为 T00~T05,具体损伤分别编码。
2.5 不同身体区域的不同种类型的损伤，主要编码为 T06
2.6 多处损伤未特指损伤部位和类型的编码 T07,出院病案不应使用。
3.未指明是开放性损伤，按闭合性损伤编码。
4.开放性骨折以骨折作为主要编码，骨折相关的开放性伤口省略编码。
02
骨折(创伤性)
1定义
骨折是指由于创伤引起的骨结构的连续性完全或部分断裂。
2规则
1.骨折伴有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。
2.骨折伴关节脱位，以骨折进行编码。
案例分析
一名患者因车祸伤入院，临床诊断“前臂血管损伤，前臂神经损伤，前臂伸肌和肌腱损伤”，行“上肢肌肉缝合术、桡神经缝合术、桡动脉缝合术、伸指肌腱缝合术”。
临床医生首页填写的主要诊断选择了“S59.700前臂多处损伤”。
CHS-DRG分组结果为“IG19肌肉、肌腱手术”RW=0.80，总费用26445.83元，该病例会“亏损”16367.76元。
根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主诊选择原则，多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
病案科校验过程按照编码规则提示进行了修改，以更为严重的“前臂神经损伤”作为主要诊断，CHS-DRG分组结果变为了“BJ11神经系统其他手术，伴严重并发症或合并症”，RW=3.70，该病例“盈余”17995.72元。
发表评论 取消回复