如何进一步优化我国医保门诊慢特病管理政策？

门诊慢特病是门诊慢性病和特殊疾病的统称，系指那些经临床诊断，治疗方案明确，在病情稳定情况下不需要住院治疗，但需要长期依赖药物治疗或其他治疗手段来维持病情稳定的疾病。这些疾病由于治疗周期较长，一般来说，医疗费用相对较高，患者负担也相对较重。

医保门诊慢特病则是在我国实行“统账结合”的基本医疗保险制度之后才出现的一个概念，极具中国特色和时代特征。它主要是特指诊疗费用纳入医保统筹基金支付的门诊慢特病。

医保门诊慢特病政策产生于我国推行统账结合的基本医疗保险制度改革过程中。随着我国医保制度的不断发展完善，特别是门诊统筹政策的全面实施，医保门诊慢特病政策也必须作出适应性变革。而如何实现医保基金对门诊慢特病医疗服务的战略性购买，从而为门诊慢特病患者提供更有效率、更高质量的医疗保障，就成为医保部门必须研究的课题。因此，探究我国医保门诊慢特病政策的由来，审视当前的管理现状，思考未来的发展演化，就不仅必要，也非常重要。

上世纪中后期，随着我国经济体制由计划向市场转轨，过去建立的与计划经济体制相适应、具体政策由单位负责落实的公费医疗制度和劳保医疗制度越来越难以适应我国经济社会的发展需要，亟需建立一套与我国社会主义市场经济相适应的医疗保障制度。

为了尽可能降低人民群众对制度改革的排斥程度，实现医保制度的顺利转型，我国通过借鉴德国实行社会医疗保险制度的经验，结合新加坡的储蓄型医疗保险制度模式，在前期试点基础上，进行了制度创新，并于1998年率先在城镇职工中推行“社会统筹与个人账户相结合（简称：统账结合）”的基本医疗保险制度，并要求统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。在具体实施中，各地通常的做法是，住院待遇由统筹基金保障，门诊待遇则由个人账户保障。

由于个人账户上的资金毕竟有限，且风险自留，对部分费用高、需要长期门诊治疗的疾病普遍存在保障不足的问题。因此，为了缓解门诊慢特病医疗费用的个人负担，各地针对群众反映强烈的门诊慢特病病种，普遍建立了相应的门诊大病或慢病保障机制，将相关的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。随后建立的城镇居民基本医疗保险，以及之后整合而成的城乡居民基本医疗保险都延续了这一制度设计。

为了保证制度运行可持续以及医保基金可承受，医保部门通常都是有选择地将一些群众反映强烈的门诊慢特病医疗费用纳入统筹基金支付范围，并制定相应的管理制度。

一是病种目录。由医保部门组织相关专家根据群众的需求程度和医保基金的预算额度、按照一定的规则和流程进行评审和测算，确定医疗费用纳入医保统筹基金支付的门诊慢特病病种。

二是准入标准。组织医疗专家参考最新的医学研究、临床试验结果和疾病指南和门诊治疗对改善患者生活质量和预后的效果，以及本地区医疗资源的可及性，制定可操作、易实施的医保门诊慢特病病种准入标准。

三是待遇保障。按病种确定医保报销的起付线标准、报销比例以及最高限额。一般来说，在同一个统筹区域内，医保门诊慢特病的起付线、报销比例都大致相同，但不同的医保门诊慢特病的医保支付限额则体现出较大的差异，我们可以将其称之为，对医保门诊慢特病实行按病种限额管理。

四是结算办法。医保门诊慢特病的诊治通常都要求患者在选定的医保定点医疗机构进行，诊治所发生的合规医疗费用由医保部门与定点医疗机构进行结算。从目前的情况来看，主流的结算办法还是按项目付费。个别地方在试行按人头付费，但也只是局限在少数几个病种，如：慢性肾功能衰竭症在门诊进行的血液透析及血液灌流。

目前，医保门诊慢特病管理存在的主要问题：

一是公平性问题。医保对门诊慢特病实行按病种管理，从同一统筹地区来看，对于那些没有纳入医保门诊慢特病目录、但医疗费用确实高昂的门诊慢特病患者来说，他们的门诊医疗权益并没有得到有效保障，一方面对这些患者不公平，另一方面这类患者多采用门诊转住院方法，浪费了宝贵的医保资源；从不同统筹地区来看，由于各统筹地区医保基金可承受能力并不相同，导致纳入医保门诊慢特病目录的病种和数量差别很大，病种数量多的地区高达几十种，少的则仅有几种，这种差异的存在容易导致不同地区患者之间的待遇攀比，进而影响到社会的和谐稳定。虽然说，目前有很多地方通过提高医保统筹层次，在更大范围内统一医保门诊慢特病目录、以提高医保门诊慢特病的待遇保障公平性，但如何实现新旧政策的平稳转换、以及用于支付医保门诊慢特病医疗费用的统筹基金的筹措和分配，也是一个值得认真研究的问题。

二是管理难度问题。随着各地区的经济发展和人民群众生活水平的提高，医保对门诊慢特病如果继续实行按病种管理，可以预期的一个必然趋势就是，纳入医保门诊慢特病管理的病种数量一定会越来越多，享受医保门诊慢特病待遇的人数也会越来越多，相应地，医保管理的难度也会越来越大。

三是道德风险问题。由于医保门诊慢特病实行按病种管理，并按项目付费。从目前所了解到的情况来看，在实际操作中，很难规避如下两种道德风险：一是医保门诊慢特病低标认定问题。一方面，对于患者来说，只要其所患疾病被认定为医保门诊慢特病，也就意味着其疾病医疗能够得到更好的费用保障，因此，那些本达不到医保门诊慢特病认定标准的患者就有动力、找关系、想办法通过医保门诊慢特病的认定；另一方面，对于医疗机构来说，多一个医保门诊慢特病患者，也就多了一份相对稳定的医保基金收入来源。两重因素相互叠加，就极易出现医患合谋的现象。二是医保门诊慢特病顶格医疗问题。目前，医保门诊慢特病主要按项目付费，并按病种实行限额管理。作为医疗机构来说，为了获得尽可能多的医保基金收入，其理性行为必然是，在合乎医疗规范的前提下（当然，也不排除个别医疗机构存在违规套骗医保基金的行为），努力将诊疗费用向该病种的医保限额方向靠，而不是合理控制医疗成本，医保的最高支付限额演化成了医保支付标准，从而降低了医保基金的使用效率。

随着我国门诊统筹工作的全面开展，我国现行“统账结合”医保制度实施初期出现的、门诊医疗费用完全由患者个人自负的问题，从理论上来说，已经自然化解。但是，由于医保门诊慢特病的特殊性，同时也是为了提高医保基金的使用效率，笔者认为，当前的主要工作应当是，根据形势发展需要，进一步调整优化医保门诊慢特病管理政策。

一是实现更高层次的统一管理。在按照国家的统一部署、逐步实现医保基金省级统筹的同时，尽快推进省级范围内医保门诊慢特病病种目录、准入标准、待遇标准等方面的政策统一，调整优化基金结算办法，提升医保门诊慢特病政策的公平性。随着医保统筹层次的提高和制度运行的持续平稳，以及疾病谱的发展变化，逐步扩展医保门诊慢特病病种目录库。与此同时，做好普通门诊医保政策与门诊慢特病医保政策的有机衔接，进一步提升医保管理服务质量和效率。

二是改革医保费用结算办法。改革现行门诊医疗费用主要按项目付费的支付方式，积极探索实践契合门诊医疗服务特点的、多元复合式费用结算办法，有效提升医保基金使用质量和效率。

三是实行多层次的医疗保障。为了切实减轻门诊患者（特别是治疗周期长、医疗费用高的门诊患者）医疗费用负担，持续完善优化基本医疗保险三重保障政策，有效发挥商业健康保险的补充作用，在进一步夯实基本医疗保障基础上，实现医疗费用支付主体的多元化。

四是加强医保基金使用监管。统筹兼顾门诊和住院的医保基金监管，建立健全门诊医保基金监管办法，进一步完善医保基金监管体制机制，注重发挥大数据、人工智能等技术手段在基金监管中的作用，不断提升医保基金监管质效。

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险