基层医疗机构破局——乡镇卫生院的长护服务如何实现转型？

在纵横交错的医疗体系中，乡镇卫生院是一个特殊的存在。纵向来看，它不同于三级医院的“高精尖”和二级医院的“承转枢纽”，而是扎根基层，和村卫生室共同编织成农村医疗体系的“网底”。横向对比，它又不同于城市社区卫生服务中心——后者依托城市资源，服务相对集中，而乡镇卫生院则要面对地域广阔、人口分散、老龄化空心化严重的现实，服务半径更大，挑战更为复杂。

但是乡镇卫生院又是如此重要。作为农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，承担着“承上启下”的关键作用，既是基层医疗的“守门人”，也是分级诊疗的重要环节。它不仅负责常见病、多发病的诊疗，还承担着公共卫生、疾病预防、健康管理等职能，承担着“防、治、管、康”一体化服务，是农村居民健康的第一道防线。尤其在老龄化加剧、农村空心化的背景下，乡镇卫生院的作用更加凸显，它不仅是医疗服务的提供者，更是医养结合、慢性病管理的重要载体。

必须承认的是，近些年来，乡镇卫生院的处境仿佛越来越“尴尬”，普遍面临经营困难，资源闲置、人才流失、营收萎缩等问题，使其在公众印象中逐渐沦为“落寞”的代名词……

“强基层”政策可追溯到2009年启动的新一轮医药卫生体制改革，其中明确提出“保基本、强基层、建机制”的核心目标；2016年“健康中国2030”规划进一步强化基层医疗卫生体系建设，促进优质医疗资源下沉；2023年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，提出“把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置，以基层为重点”；2024年“医疗卫生强基工程”进一步加大对基层医疗的投入，包括设备更新、人才培养等……可以说，在健康中国战略、乡村振兴战略背景下，乡镇卫生院在顶层设计中一直被视为重要支撑点。

从2009年到2024年，国家基本公卫服务项目的人均财政补助标准从15元提高到94元，这方面，国家已累计投入超8000亿元，但是根据《中国新闻周刊》对国务院参事、北京协和医学院教授刘远立的专访，刘远立表示，仅靠国家基本公共卫生服务项目完成强基层的任务是不现实的。

从基层医疗机构诊疗人次占比情况来看，基层医疗机构数从2009年的88.2万个，增加到2024年的104万个，增幅达17.9％，但基层医疗机构的诊疗量在总诊疗人次数中的占比却在下降，从2009年的61.8％下降到2024年的51.7％。

从乡镇卫生院结余情况来看，基于2010~2021年中国卫生健康统计年鉴数据，中国社会科学院大学梁金刚博士分析年鉴数据后发现，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的收支结余始终保持低位，乡镇卫生院平均结余率为2.10%，结余率在部分年份还呈现下降趋势，2021年乡镇卫生院平均结余率还出现收不抵支状况。比较来讲，基层医疗卫生服务机构在机构发展中，相比医院仍处于劣势地位，机构发展仍有提升空间。

表1 2015~2021年社区卫生服务中心和乡镇卫生院平均收支结余表

来源：梁金刚.“强基层”效果态势与基层医疗卫生服务能力提升研究——基于2010年～2021年中国卫生健康统计年鉴数据分析[J].中国卫生事业管理,2025,42(01):57-58+89.

并且，上述研究还指出基层医疗卫生服务机构相对占比下降趋势明显、农村卫生人员流失、基层医疗卫生机构总量呈不断上涨趋势等特点。

那么以乡镇卫生院为代表的基层卫生机构可以向哪个方向发展？在做好基本医疗、基本公卫之外，根据实际发展需要逐步转型成为定点长护服务机构做医养结合业务不失为一个理想的发展道路。

长期照护服务有着稳定的资金来源和庞大的市场需求。第五次中国城乡老年人生活状况调查显示，我国失能老年人约3500万人。据测算，到2050年我国失能老年人将达到5800万。国家医保局2025年1月发布数据显示，长护险自2016年起开始试点至今，超过1.8亿人参保，累计260余万失能参保人享受待遇。在人口老龄化不断加深的当下，长护险的重要性愈发凸显。

面对医疗机构做医养结合的长护业务的需求，政策上也有呼应。2019年4月，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》，要求持续完善医养结合服务体系，要促进现有医疗卫生机构和养老机构合作，发挥互补优势，简化医养结合机构设立流程。

目前，医保部门对于长期护理保险定点护理服务机构的编码规则、管理办法、经办规程、服务协议等已有完备的政策体系。根据国家医疗保障局办公室印发的《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（医保办发〔2024〕21号），符合条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构可以自愿向统筹地区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构。

乡镇卫生院转型做长护服务，可能读者难免存在疑问——护理人员如何解决？需要投入多少？既有资源如何利用起来？回报如何？基层需求是否足够？政策能否持续？群众反馈如何？对当地有何影响？

对此，江苏省的实践或可给出答案。江苏省医保部门与卫健部门共同推进基层医疗机构提供长护服务转型试点，目前，全省已有128家基层医疗机构纳入了长护险定点机构。其中，笔者关注到徐州市第一家做长护服务的乡镇卫生院——徐州市新沂市棋盘镇中心卫生院。

徐州市常住人口60岁及以上占比达22.28%，新沂市该比例达20.17%，达到中度老龄化社会水平。由于年轻人进城务工、生育率下降等因素，在农村地区老龄化程度更高，据棋盘镇中心卫生院院长王刚介绍，“很多村庄及社区空巢老人比例达50%以上，甚至部分地区达到70%，许多留守老人缺乏应有的照护。”

棋盘镇中心卫生院是基层二级医院，属于差额拨款性质，一直以来都自收自支。2020年以后，骨科、儿科、妇产科等传统优势科室有逐步萎缩趋势。据王刚介绍，妇幼病区6名护理人员无事可干、工资保底，四楼的460平米的综合病房也一直处于闲置状态，加上严格执行药品耗材零差价销售，部分检查检验费用降低，经营型收入持续走低。而且，地方财政也比较困难，逐渐收支倒挂，运行困难。

棋盘镇中心卫生院在2021年12月获批长护资质，2022年10月运营以来，共收住失能长者85人，当前在院35人，开放的35张长护险专区照护床位全部住满。谈到转型原因，王刚向笔者谈到社会需求、政策导向和卫生院需求相契合——农村照护需求如前文所述，并且基层医疗机构与农村居民最贴近、最了解、最适合；政策方面，在党的十八大以来，每年的两会政府工作报告都把“加快医养康养结合体系建设”作为重大的顶层设计，而基层医疗机构参与照护事业既是社会发展的趋势，又是党和国家的政策导向；第三点也是王刚认为最重要的现实考量因素，对于卫生院来说，此举整合了院内闲置资源，转型部分科室功能，对于卫生院发展至关重要。

依托卫生院的资源优势，棋盘镇中心卫生院在医保局规定的49项服务项目外，还增加了5项本院项目，分别是晨间护理和晚间护理2项基础生活照料，导尿术、鼻饲管置管和吸痰护理3项医疗护理。

图为护理人员提供长护服务/棋盘镇中心卫生院供图。

卫生院提供的长护服务得到了家属的高度认可。王刚分享了一位因脑梗引发偏瘫并伴随小脑萎缩、长期处于生活完全不能自理状态的马广美老人的案例。日复一日的照护重担与持续的医疗支出，让家庭承受着身心与经济的双重压力。自长护险政策落实以后，经过长护险第三方评估机构严谨专业的综合评定，确认老人达到重度失能标准。依据政策，老人每日可获得82元长护险补助。如今，老人在护理院经专业护理团队的悉心照料，生活质量显著提升，家庭经济压力也得到极大缓解。许多家属通过微信文字、赠送锦旗、捐赠物资等多种方式表达对卫生院及政策的感激之情。

图为长护服务受益者赠送锦旗/棋盘镇中心卫生院供图。

据王刚介绍，2022年10月份运营以来实现了长护险运营结余30.19万元，扣除工资、房屋折旧、水电费、保洁费等所有成本后，结余率12.59%。与此同时，长护险工作盘活了医院闲置资源，四楼的460平米闲置的综合病房投入30余万进行适老化改造，并每床配置中心吸氧设备、防压疮垫、适老化扶手洗浴间等，开放的35张床位供不应求。 

图为棋盘镇中心卫生院适老化改造后的照护小区/棋盘镇中心卫生院供图。

并且，闲置的人力资源也被盘活并投入使用。照护服务由6名护士和7名护工完成，其中6名护士由妇幼病区护理人员经过专业培训后转型，7名护工是第三方劳务派遣并取得相应资质。转型人员工资由原来的保底工资1800元/月，上涨到4500~6000元/月；护工人员工资均在4500元以上。

然而，转型之路也并非一帆风顺。首先，初期在部门间的职责划分和工作流程不清晰。徐州市政府最早鼓励和推动基层医疗机构参与长护险照护工作，可谓是“第一个吃螃蟹”，新沂市医保局也给予极大帮助和指导，但是最初长护政策刚出台时，卫健、民政、编办等相关部门对于设置、备案、添加机构功能等职能划分和经办流程并不十分清晰。在多部门共同思考、研究、探索近两年下，才完成所有手续。其次，医疗机构做好长护服务的经验不足。王刚分享到，“医疗机构办好长护工作的各项标准、制度、规范和流程几乎没有现成的，我们参照医院的医疗、院感等方面，花费了很大精力，逐项制定和论证，有的还成为医保部门参照的蓝本”。与此同时，工作开展初期对于长护的信心不足。王刚表示，大部分群众和职工在转型初期由于了解不足，对于能否做好长护服务产生怀疑态度，但最终用事实给予了强有力的回答。

当前，棋盘镇中心卫生院仍面临着一些限制发展但尚未解决的问题——长护床位供不应求。棋盘镇中心卫生院照护床位由最初的20张扩展到35张，现已收住35位失能老人。据王刚介绍，另有部分有意向的家属咨询准备入住，现在一床难求，卫生院急需100~150张照护床位才能基本满足需求。

在“以人为本”导向下，预防、医疗、护理、康复、养老等服务需要整合，提供连续的、协调的全生命周期服务。但当前，尚需厘清各项服务的边界，同时医养结合、医疗保障与长期护理保险也需协同发展。

北京信息科技大学副教授陈诚诚研究发现，不同的研究者对于医疗卫生服务和长期护理之间的关系存在分歧，有学者认为狭义的长期护理概念，只作为医疗卫生服务链条中一个组成部分；另一种观点则认为长期护理应有其更广泛的概念内涵，医疗属性的服务只是其中的一个构成部分。

但无论如何，正如中国社会科学院经济研究所研究员王震所认为的，医养结合、医疗保障和长期护理保险之间协同关系的总体出发点是老年人的实际需求，并且应以提高医保基金和长期护理保险基金的使用效率为基本原则。

对于基层的实践者而言，从“单纯的医疗服务”到“医疗服务+长护服务”这种基层卫生院服务模式的转变，王刚认为长护服务是医疗服务和养老服务之间的桥梁，也是二者的融合，三者之间存在紧密的协同关系，共同构成老年健康照护体系的三角支撑。

来源 | 中国医疗保险 观宇