推广三明医改经验培训班上，体改司详解重点工作

健康报：《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》要求“深化以公益性为导向的公立医院改革”。在当前的发展阶段，应如何理解和把握公立医院的公益性？

薛海宁：公立医院改革发展是医改的重中之重，也是难中之难。中央对于公立医院公益性的要求越来越清晰明确，从习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上强调“无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上”，到党的二十届三中全会提出“深化以公益性为导向的公立医院改革”，对公立医院公益性的目标要求、政策举措、保障措施都在不断完善，共识进一步凝聚。

我理解，公立医院公益性主要是指在政府相应的制度保障及有效的激励约束规制下，公立医院以人民健康为中心，不以营利为目的，为群众提供公平、适宜、可及的医疗卫生与健康服务。公立医院在提供疾病诊断、治疗、护理、康复等医疗健康服务之外，还承担重大突发公共事件应急救援、支持基层和边远地区医疗服务能力提升、开展国家医学中心和区域医疗中心建设以及援疆援藏援青援外等一系列工作，这些都是公益性的具体体现。

政府要为保障公立医院公益性承担投入、保障、管理和监督责任。同时，公益性的实现程度、公益性水平也不是一成不变的，要与当前经济社会发展水平、群众健康需求、服务供给和保障能力的变化相适应。

抓好四个重点落实改革任务

健康报：进一步落实公益性导向的公立医院改革要着重做好哪些工作？

薛海宁：深化以公益性为导向的公立医院改革，要“内外兼修”，外部要强化政策支撑保障，以政府投入、价格支付、薪酬分配、编制管理“四驾马车”为重点；内部要强化公立医院治理，以建立健全现代医院管理制度为抓手。

落实政府投入保障责任是公立医院公益性的基础，改革行稳致远的必要保障。党的十八大以来，各级政府加大对卫生健康的投入力度，全国公立医院财政补助收入占费用总额的比例总体呈上升趋势，有力地保障了公立医院改革与高质量发展。下一步，要切实落实符合区域卫生规划的公立医院六项投入政策，逐步稳妥化解符合规定的公立医院长期债务，建立与经济发展水平相适应、与财政收入增长相协调的投入增长机制。

建立健全以医疗服务为主导的收费机制是党的二十届三中全会确定的“三医”协同发展和治理的重点，是公立医院改革的重要内容和关键环节。近年来，通过药品耗材集中带量采购、医疗服务价格动态调整、医疗机构内部降本控费等综合施策，公立医院医疗服务收入占医疗收入的比例在逐年上升。下一步，要强化改革政策的协同配套，推广借鉴福建省三明市医改经验做法，按照腾空间、调结构、保衔接的改革路径，推动药品耗材集采提质扩面，将药品耗材集采腾出的空间主要用于调整医疗服务价格，建立动态调整机制。重点提高技术劳务类项目价格，向儿科、感染、急诊、病理、麻醉、护理等短板薄弱学科专业倾斜，支持新技术临床应用，加快新项目审批。要更注重改革的系统集成和落地见效，提升改革的整体成效。

薪酬制度改革是全社会特别是广大医务人员普遍关注的问题。要切实落实习近平总书记提出的“两个允许”，解决薪酬总量和动态增长的问题，使医务人员薪酬与经济社会和物价水平的变动相同步，体现医务人员的技术劳务价值，鼓励优绩优酬。要做好“三个结构调整”，即逐步缩小不同等级医疗机构之间医务人员收入差距；逐步缩小医疗机构内部不同专业、不同科室之间的收入差距，提升儿科、感染、急诊、病理、麻醉、护理等短板薄弱专业医务人员的收入水平；逐步提升医务人员薪酬中固定收入部分所占比例，发挥薪酬的保障功能和长期基础性激励作用。要注意的是，薪酬改革目的不是“降薪”，不能“吃大锅饭”，要在增量基础上做好结构调整和增速调整，要稳妥推进，不搞“一刀切”，不能冒进，要与医疗服务价格改革、医保支付改革以及公立医院内部治理相衔接。同时，要落实好医院内部分配自主权，做好岗位管理，处理好维护公益性和调动积极性的关系。薪酬改革涉及利益调整，要切实学习三明事不避难、敢于动真碰硬、敢于担当的改革精神。

要深刻理解党的二十届三中全会对卫生健康系统编制改革进行部署的重大意义，根据人口数量和结构变化、医疗服务需求变化以及财力变化，动态调整公立医院编制标准。各地要用好现有编制，按标准将符合条件的在岗专技人员纳入编制；要做好增量，落实好公立医院编制动态调整工作，使有资质、有能力、有良好医德医风的卫生专业技术人员能够得到编制保障，安心从事为群众健康服务的医疗工作；要积极探索管理新模式，通过编制周转池、人员总量管理、紧密型医共体内统筹管理使用等形式，满足医疗卫生机构的用编需求。

从公立医院内部运行管理来讲，要加强党的全面领导，实行党委领导下的院长负责制，充分发挥公立医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。要以建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度为目标，强化规范化、精细化、科学化管理，建立医院内部成本核算和合理检查、用药、治疗为基础的控费机制，要严控床位规模和费用不合理增长。持续加强医药卫生领域廉政建设，持续整治腐败问题和群众身边不正之风。

发挥示范项目引领作用

健康报：公立医院改革与高质量发展示范项目目前进展如何，示范项目的实施对于进一步深化改革发挥了怎样的作用？

薛海宁：公立医院改革与高质量发展示范项目是贯彻落实党中央国务院关于深化医改决策部署的具体行动，是深入推广三明医改经验的重要抓手，也是调动地市级党委和政府积极性、推动公立医院改革与高质量发展的有效举措。当前，以示范项目为带动引领，市县级公立医院诊疗能力持续提升，群众获得感切实增强。智慧医院建设步伐加快，数改推动医改成效初显。就医和诊疗新格局稳步推进，分级诊疗体系不断完善。因地制宜学习借鉴三明医改经验，“三医”协同性不断增强。

下一步，要以地市为单元，落实好党的二十届三中全会新部署新要求，推动各项改革进一步走深走实。重点要在因地制宜推广三明医改经验，深化以公益性为导向的公立医院改革，以基层为重点提升服务能力、建立健全分级诊疗体系等方面发挥示范突破引领带动作用。加强全过程跟踪问效，强化省市两级主体责任，规范项目资金管理。加强典型经验培育和总结推广，立体推进医改不断深化，努力形成公立医院改革和高质量发展的新局面。

健康报：如何评价我国的医疗卫生服务体系？

庄宁：推进服务体系改革，落实分级诊疗政策是深化医药卫生体制改革的重点领域。在我国，优质医疗资源总量不足、结构不均衡,区域之间、城乡之间、层级之间资源分布差异较大，不合理的资源配置和无序的就医格局，既影响优质医疗资源发挥最佳效益，也影响服务体系整体效率，还推高了就医费用，加重了人民群众费用负担。

所以，医疗服务体系建设的首要目标就是要在不断扩大的健康需求和医疗卫生资源的有限性之间取得平衡，落实好大病重病在本省就能解决，一般的病在市县解决，头疼脑热在乡镇、村里解决。

为了实现分级诊疗的目标，我国在医疗服务体系的设计中充分考量不同层级医疗机构的功能定位，从五个层级推进供给侧改革。在国家层面，更加注重国家医学中心、区域医疗中心发挥引领作用；在省级层面，更加注重省级高水平医院发挥辐射带动作用；在地市级层面，更加注重地市级三甲医院发挥医疗救治的主力军作用；在县级层面，更加注重县级医院发挥县域龙头作用；在基层，更加注重基层医疗卫生机构和家庭医生团队发挥“健康守门人”的作用。此外，信息化、人工智能技术的运用也为我国优质医疗资源的下沉、提升基层医疗服务能力提供了强大的助力。

创新模式实现连续服务

健康报：如何理解和构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系？

庄宁：对于医疗卫生服务体系来说，“优质”指的是服务的技术水平和人性化程度很高，群众既能看得上病，看得好病，同时也能看病更方便、更舒心。“高效”指的是在宏观层面，体系资源配置效率高，在微观层面，机构的管理运行效率高。“整合”主要是指根据群众健康需要，将健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等各种医疗卫生服务及其管理整合在一起，协调各级各类医疗卫生机构为群众提供终身连贯的服务。要供给侧、需求侧、支付侧、管理侧协同发力。优质高效的整合型医疗卫生服务体系既是我国医疗卫生服务体系发展的方向和目标，也是国际趋势和国际共识。

构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系目前主要有三个抓手：紧密型县域医共体、紧密型城市医疗集团、家庭医生签约服务。

如果把紧密型县域医共体比喻为农村田野上忙碌的“拖拉机”，政策导向就如同拖拉机的方向盘，各类机构是发动机零件，医保提供动力，薪酬制度是挡位，信息化是轮子，监测评价则是仪表盘。所有这些影响“拖拉机”运行的部分不是竞争关系，而是协作关系，只有默契配合、无缝衔接，形成一系列共同体，“拖拉机”才能高效运行。

紧密型城市医疗集团更加强调提供系统连续的医疗卫生服务。通过首诊负责、规范转诊、连续性的医疗服务，让百姓体验到全程服务，而不是到处求医问药。长此以往，百姓才能对基层产生信任，才能形成长久的、富有黏性的医患关系。

全科医生是医疗卫生服务体系建设的重要力量。要将全科医生队伍建设作为深化医药卫生体制改革、建设健康中国的重要环节和重大任务，以医学生“5+3”培养为主体，以提升全科医生岗位吸引力为重点，在加强培养培训，推动薪酬、编制、职称等方面深化改革，加快建设一支数量充足、质量过硬、结构合理的全科医生队伍，为百姓培养更多更高质量的健康“守门人”。

机制保障推动体系重塑

健康报：前期的试点，为我国推开整合型医疗卫生服务体系建设提供了哪些经验？

庄宁：2021—2023年，国家卫生健康委与世界卫生组织在我国6个县（区）联合开展了构建优质高效整合型医疗卫生服务体系的县级试点，围绕推进体系整合、提升服务能力、创新服务模式、探索保障机制、强化信息赋能等方面开展探索实践。在第77届世界卫生大会期间，我国介绍了整合型医疗卫生服务体系建设的经验做法，得到世卫组织和各国代表一致好评。

通过整合型服务体系建设实践，我们可以得到几点启示：

一是以健康为中心是建设整合型医疗卫生服务体系的核心。要以解决人民群众主要健康问题为导向，将健康促进、预防、治疗、康复、护理和临终关怀等服务整合起来，协调各级各类医疗卫生机构，为群众提供系统连续的健康服务。

二是加强初级卫生保健是建设整合型医疗卫生服务体系的重点。要通过促进医疗资源下沉，加强基层和医院的分工协作，形成覆盖城乡的多层次医疗卫生服务网络，为居民提供及时、有效的医疗卫生服务，提高资源利用效率，降低医疗费用负担。

三是加强重点疾病全程管理是丰富整合型医疗卫生服务的重要切入点。优先选择群众的主要健康问题和重点疾病，实行全程管理强调预防和早期干预，为患者提供个性化的治疗方案，并提供康复护理、生活指导和健康教育，提高患者生活质量，从而改善治疗效果。

四是围绕改善健康形成共同利益是整合型医疗卫生服务体系可持续的关键。通过筹资、支付等政策调整，推动机构间形成共同利益。医保基金“总额打包、结余留用”等政策，有助于促进医疗机构自发地提高自身能力，将外转患者留在医联体内，向基层下沉资源降低治疗成本，促进医防融合，让群众少生病，加强健康管理减少并发症的发生等。

五是信息化是构建整合型医疗卫生服务体系的重要支撑。在短期内医疗卫生资源无法快速增加的前提下，利用数字医疗和远程医疗等方式，可以让患者在基层和偏远农村地区也能够获得更专业的医疗卫生服务，提高服务可及性。通过全民健康信息平台，不同医疗机构之间可以共享患者的健康和医疗信息，有助于提高诊断准确性和治疗效果，促进服务连续性。同时，通过智能医疗设备和智能辅助系统推广应用，为医生提供多种可能的诊断和治疗建议，帮助医生制定合理的诊疗方案，提高医疗服务的效率和质量。

三明医改学什么

健康报：近些年来，学习推广三明医改经验一直是深化医改的重要内容。我们学习推广三明医改经验具体要学习什么，推广什么？

秦坤：2021年3月，习近平总书记在福建考察期间，来到三明市沙县总医院，听取医改情况介绍，了解医改惠民情况。他强调，“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴”。全国各地形成了学习推广三明医改经验的高潮。学三明主要是学习三明医改“人民至上、敢为人先”的精神内核；学习三明医改“三医”协同发展和治理的内在逻辑；学习三明医改行之有效的改革举措。

“人民至上、敢为人先”实实在在地体现为三明历届市委、市政府高度重视，高位推动深化医改工作，形成了坚强有力的医改领导体制和工作推进机制；体现为三明医改事不避难，以问题为导向，不回避矛盾，敢于突破利益的藩篱，市委、市政府对医改领导小组和成员单位充分授权，激励大胆创新、总结提升，不断用改革的办法解决发展中的问题；也体现为三明医改久久为功，12年来改革驰而不息，不停步不歇气，推动改革不断与时俱进、迭代升级。

2023年11月，刘国中副总理在三明调研医改工作时强调：“医改的目标是保障人民群众健康权益，要坚持‘三医’改革措施的统筹联动，聚焦改革最大公约数，确保医改扎实稳健向前推进。”医疗、医保、医药协同发展和治理正是三明医改能够取得成功的内在逻辑。通过“三医”协同发展和治理，三明探索出一条行之有效的腾空间、调结构、保衔接的改革路径，形成了全国广泛认可和推广的改革举措，为医改向纵深发展作出了重要探索和榜样。

一是落实政府办医主体责任。三明持续加大对卫生健康事业的投入，落实政府对公立医院的六项补助责任，化解公立医院符合规定的所有债务，有力保障了公立医院公益性，为改革行稳致远提供了必要支撑。

二是建立医疗服务价格动态调整机制。“三明采购联盟”成员目前已扩大到18个省份、52个地市，覆盖2.13亿人口。三明统筹药品耗材集中招标采购等形成的空间，11次动态调整医疗服务价格有升有降，促进医院收入结构优化。三明市公立医院医疗服务收入占比由2011年的18%提升至2023年46%，显著高于全国平均水平（30.1%），为持续推进薪酬制度改革提供了充足的空间。

三是改革完善薪酬和人事编制制度。三明建立了编制动态调整机制，合理核定公立医院人员规模，实行编制备案制管理，更好地落实公立医院用人自主权。在工资总额制度下，实行编制内、外人员同工同酬。薪酬制度改革从公立医院主要负责人改起，逐步扩大范围并持续改革完善。

四是加强全民健康管理。三明积极组建总医院（紧密型县域医共体），在此基础上，开展“两师两中心”标准化建设，探索“六病共管”的慢性病和健康管理体系，形成覆盖全民的全方位全周期的健康管理服务模式。

五是发挥医保支付方式改革的杠杆作用。三明积极推进多元复合式的医保支付方式改革。住院实行收付费一体化的按疾病相关分组付费（C-DRG）支付方式；紧密型县域医共体实行总额预付、结余留用的支付机制，促进医疗资源和服务下沉，推进分级诊疗。

12年来，三明医改始终坚持以人民为中心，以维护保障群众健康为出发点和落脚点，加强公益性、调动积极性、保障可持续，促进改革红利转化为人民群众的健康福祉，让人民群众成为改革的最大受益者。

以钉钉子精神抓好落实

健康报：通过推广三明医改经验，深化医改工作在全国范围内取得了怎样的进展和成效？

秦坤：2016年以来，国家层面先后出台多份文件，推广三明医改经验。三明深化医改的部分经验已上升为国家政策，并在全国推广。我们现在学习推广的三明医改经验，实际上是以三明市为代表的一批先进地区改革经验的系统集成和迭代升级。各地各具特色的改革做法丰富拓展了三明医改经验的内涵。目前，全国31个省份和新疆生产建设兵团都制定了学习借鉴三明医改经验实施方案，形成学先进、赶先进，互学互鉴的良好氛围，也涌现出浙江湖州、湖南湘潭、贵州遵义等一批典型地区，以点带面推动全国医改取得新进展。

在肯定进展和成效的同时，我们也要清楚地看到，各地学习推广三明医改经验、持续深化医改的力度和进展存在不平衡的情况。“三医”协同发展和治理有待深化，部门间协同发力、信息共享有待加强；公立医院运行机制还不健全，价格、编制、薪酬分配等方面的公益性导向还不突出等。

对标对表党的二十届三中全会要求，我们将进一步总结推广以三明为代表的典型地区医改经验，通过完善政策、培训解读、督导评价等多种形式，指导各地学懂弄通三明医改精髓，因地制宜学习推广。重点是以系统集成为导向，促进“三医”协同发展和治理；以投入、价格、薪酬、编制为主线，深化以公益性为导向的公立医院改革；以基层为重点，加快分级诊疗体系建设；以预防为主，健全公共卫生体系，促进社会共治、医防协同、医防融合。在改革中更加注重系统集成，更加注重突出重点，更加注重改革实效，以钉钉子精神抓好深化医改各项工作。