2021 年 11 月 19 日，国家医疗保障局发布了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48 号），将“聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务”当作工作重点。2024 年既是三年行动计划的收官之年，也是 DRG/DIP 支付方式改革工作的总结之年，更是下一个三年行动计划的规划之年。截至2024年底，全国各地区DRG/DIP支付方式改革情况如何我们尚未知晓，不过，我们对 DRG/DIP 支付方式改革的下一个“三年行动”计划中的部分工作内容进行预估。医疗机构如何进一步医保支付方式改革？建议把握好以下这五大核心战略。DRG/DIP付费下，建立与医院战略目标相匹配的绩效体系非常有必要。2021 年 6 月，国务院办公厅印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18 号），该意见明确规定，公立医院需以构建健全的现代医院管理制度为目标，着力强化体系、技术、模式以及管理等方面的创新。而绩效管理作为提升医院管理水平的有效手段，是现代医院管理制度中极为重要的构成部分。能够帮助强化医务人员的成本意识，通过精细化管理，提升医院的运营效率；而成本控制则为绩效管理提供了坚实的经济基础，使医院在收入端和支出端都能保持良好的平衡。在DRG/DIP支付模式下，医院面临着更大的成本控制和质量管理压力。过去依赖“多做项目”增加收入的模式不再适应当下的需求。医院现在必须在质量、效率和成本之间取得平衡。DRG/DIP支付标准基于病种资源消耗，这意味着医院需要对每个病种的成本进行精确控制，特别是对人力、设备、床位和耗材等资源的管理。通过绩效管理，医院可以以DRG/DIP为导向，探索并建立以病种成本为核心的管控体系，确保在保证医疗质量的同时获取结余。规范医务人员诊疗行为是医院科室执行DRG/DIP付费政策的硬核基础。这就不得不说标准临床路径了，临床路径推广已有15年，一线医生对临床路径却仍然是“想说爱你不容易”。有的医生认为：“患者不是标准化出厂的产品，存在各种各样的差异及变化，医生也不是统一临床路径下的修理工。”但偏偏这个临床抵触的“临床路径”是本次DRG/DIP改革的杀手锏。临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。或者说是指由医疗、护理和相关专业的人员对某些疾病，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。是一个有关临床治疗的综合模式，为促进治疗规范和疾病管理而使用的方法。比如说：以急性化脓性阑尾炎为例，其临床路径包含11个环节（适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院日、进入路径标准、术前准备时间、预防性抗菌药物选择与使用时机、手术日、术后住院恢复时间、出院标准、变异及原因分析），每个环节中详细列明了诊断及操作，减少了因控制成本而减少必要诊疗的风险。4、收集Clinical pathway的相关资料8、所有涉及部门签署Clinical pathway文件通过相关标准的诊疗过程，也就避免了过度医疗行为的发生，自然也就实现了DRG/DIP付费下的成本控制，控制不合理医疗费用增长。由于临床路径保障了应有的诊疗过程、挤掉以后“过度医疗水分”。从医保支付方式改革1.0时代开始，国家及医院管理层面多次强调重视病案管理工作。DRG/DIP 2.0对病案编码提出了更为严格和细致的要求，这些要求旨在确保编码的准确性、规范性和一致性，从而为DRG/DIP分组提供坚实的数据基础。
1. 主要诊断编码准确：DRG/DIP 2.0要求主要诊断必须准确编码，因为主要诊断是分组的关键依据。编码员需要仔细阅读病历，准确判断主要诊断，并依据ICD编码规则进行编码。2. 其他诊断完整编码：除了主要诊断外，其他诊断也必须完整填写并编码。这些诊断信息对于DRG/DIP分组的细化具有重要作用。3. 手术及操作编码精确：手术及操作名称需要精确编码，以反映患者住院期间所接受的具体治疗过程。多个手术时，主要手术应首先选择与主要诊断相对应的手术，并按手术优先原则填写医院病案科、医务处/科、质控部、护理部、收费室、绩效考核办公室、财务科、信息科、运营经营管理部通力协作，积极响应这些要求，加强病案编码质量管理，提高DRG/DIP入组率，以获取合理的医保收入。另外，临床医生与编码员间需加强沟通。首先，临床科室缺乏关于DRG及病案首页填写规范的培训体系；再者，临床医生对病案首页的重视程度不够，常由进修医生甚至实习医生承担病案首页填写工作，影响了填写质量。而编码员大多缺乏临床工作经验，难以精准理解复杂病历的内涵，在实际工作中会和临床医生产生分歧，如主要诊断和主要手术的选择问题。因此，必须要加强编码员与临床医生之间的沟通。DRG/DIP付费时代的到来，医院开展DRG/DIP成本核算，算为管用是绕不去的“坎”，财务人员对DRG/DIP政策理解难、业财融合难、成本核算标准化难、核算基础准确性和完整性难、成本核算信息化支持难等原因都是成本核算的难点和堵点。2023年12月，国家卫生健康委公布了《公立医院成本核算指导手册》（以下简称《指导手册》），病种成本核算是指以病种为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用，计算病种成本的过程。《指导手册》明确，到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。《公立医院成本核算规范》将 DRG 病种成本核算方法分为自下而上法、自上而下法和成本收入比法三大类。DRG/DIP病组（种）药材成本核算=∑DRG/DIP病组（种）收费药品+DRG/DIP病组（种）收费卫生材料+DRG/DIP病组（种）诊治科室不收费耗材分摊+DRG/DIP病组（种）医技检查科室不收费耗材分摊+DRG/DIP手术平台科室不收费耗材分摊提示：开展DRG/DIP病组（种）药耗成本核算，可以为医院分析DRG/DIP病组（种）边际结余贡献提供决策参考。第二步：DRG/DIP病组（种）诊治科室可控成本核算DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病组（种）药材成本核算+DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本核算分摊提示：开展DRG/DIP病组（种）诊治科室直接成本核算，可以为开展科室绩效考核提供决策参考。DRG/DIP病组（种）直接成本核算=DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本+DRG/DIP病组（种）医技科室及平台科室扣除耗材其他成本分摊提示：开展DRG/DIP病组（种）直接成本核算，可以为医院分析DRG/DIP对医院的经济价值贡献度。DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算=DRG/DIP病组（种）直接成本+DRG/DIP病组（种）分摊医辅科室成本提示：开展DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算，可以为医院分析评价毛贡献。DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算=DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算+DRG/DIP分摊管理费用提示：开展DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算，可以为医院提供分析DRG/DIP病组（种）净贡献情况。按照完成成本法核算DRG/DIP，绝大多数DRG/DIP病组都是负数一片，影响医院内部精益运营管理使用。因此，誉方医管基于DRG/DIP成本核算咨询辅导及软件研发指导的经验，DRG/DIP病组盈亏核算采取“四步法”。DRG/DIP病组（种）边际结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）药耗成本DRG/DIP病组（种）边际结余率=DRG/DIP病组（种）边际结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%DRG/DIP病组（种）直接结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）直接成本DRG/DIP病组（种）直接结余率=DRG/DIP病组（种）直接结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%DRG/DIP病组（种）毛结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）医疗业务成本DRG/DIP病组（种）毛结余率=DRG/DIP病组（种）毛结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%DRG/DIP病组（种）净结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）医疗全成本DRG/DIP病组（种）净结余率=DRG/DIP病组（种）净结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%提示：开展DRG/DIP盈亏核算，为医院评价分析DRG/DIP病组（种）经济价值贡献度提供决策依据，为病种结构调整提供参数。——以上内容摘自YF誉方医管《DRG/DIP医院如何开展成本核算》成本核算与管理工作谁来做？比如：成本核算的日常工作由财务科、总务科、设备科、药剂科、人事科、信息科等多部门联合负责，设成本核算岗位。原则上各科室负责人为科室兼职成本核算员，每月根据要求及科室实际领用消耗做好相关原始记录及统计工作，并定期向财务科报送相关的成本核算资料（科室负责人也可指定科室成员为兼职成本核算员，负责本科室每月领用物资、材料消耗登记、并报送科室消耗台账)。下图仅供参考：DRG/DIP（诊断相关组/疾病诊断相关组）支付模式逐渐成为推动医院管理和服务创新的关键因素。这种模式不仅影响了医院的财务结构，还促使医院管理者重新思考服务提供方式，从而降低对医保的依赖，并加强医院的服务能力与创新。首先，在DRG/DIP模式推动下，医院可以开发更多基础医疗之外的健康服务项目，以满足更广泛的患者需求。这包括：
- 预防性健康服务：如健康筛查、疫苗接种和慢病管理计划。
- 康复服务：为慢性病患者或手术后的患者提供定制化的康复计划。
- 远程医疗服务：利用信息技术提供诊断和咨询服务，尤其是在偏远或资源不足的地区。
例如：四川省第五人民医院（四川省老年医院）创新医疗服务模式，以老年患者为中心，全面推进“首诊+分诊”“内外科共管”等多学科联合诊疗模式、开设老年特色门诊。其次，各级各类医院实施DRG/DIP多维性满意度，可以参考以下几个维度：（1）医院门诊、急诊、住院病人就医、检查、手术、住院患者满意，患者满意度必须达到国家卫健委、省卫健委、市卫健委规定患者满意度的标准。（6）新闻媒体满意度。这是现代医院运营、经营、管理的最高境界、标准与水平。最后，加强医院品牌与文化建设，可以重视以下几个方面：（1）医院学科专科建设、特色科室建设、业务技术项目、科研成果项目、专家品牌知名度增加提高扩大趋势。（2）现代医院一切为了病人健康、优质服务病人品牌知名度增加提高扩大趋势。（3）国家相关法律法规、国家卫健委、省市卫健委、医院各项规章制度、各项技术操作常规、医德医风，每一个职工自律性管理意识增强提高趋势。（4）医院各级各类人员职业继续教育，医务人员医学继续教育与业务和管理学习培训稳定增加提高趋势。（5）现代智慧医院信息网络自动化系统、网络医院、网上各个专业科室专家咨询看病品牌知名度提高扩大趋势。来源：海燕管理
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