安徽医科大学第二附属医院积极调整医保运营战略，探索精细化管理路径，构建了有效的医保管理体系。
近日，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心公布了医保精细化管理省级示范中心公示名单，安徽医科大学第二附属医院（以下简称“安医大二附院”）榜上有名，成为安徽省唯一一家获此殊荣的医疗机构。作为安徽省合肥市第一批DRG付费改革试点医院，安医大二附院通过医保MDT管理，把DRG与医院日常管理的各个环节相融合，探索以高质量发展为目标的医保精细化管理体系，取得了阶段性成效。安医大二附院医保改革中的亮点是什么？何以获得“医保精细化省级示范单位”？面对《中国医院院长》杂志开门见山的提问，安医大二附院党委书记周典也不藏着掖着，直接亮出了“王炸”——医保管理的六维融合。
一是组织体系精细化。医院将DRG管理定位为“一把手工程”，成立以书记、院长为组长的领导组；成立以分管副院长为组长，医务、医保、药学、医工、物流等部门组成的工作组；成立以科主任为组长的临床管理小组。各小组之间开展医保MDT管理会议，共同为精细化出谋划策。二是人员队伍精细化。一方面，在每个临床科室中遴选骨干作为医保专员，减少中间管理环节，改变原有科主任全盘负责、精力受限而造成的粗放式低水平医保管理状态，实现了出现问题及时整改的预期效果；另一方面，由医保办、临床科室主任、医保专员组建三方联动管理模式，三方签订《目标责任书》，发挥主观能动性，在科室管理方式上有的放矢，从根本上改善医保管理中的突出短板。三是政策传播精细化。政策知晓率由政策传播的渠道和精准度两个因素决定。医院除日常定期开展全覆盖的医保培训外，还通过举办医保咨询专场活动、有奖问答、播放欺诈骗保动漫等渠道，围绕医保政策待遇、基金监管和就医报销流程等各项政策进行宣传。同时，针对日常工作中的常见问题、焦点问题、关键问题，编写《医保政策手册》发放至各病区。医院还开设了医保办微信公众号，及时更新医保政策。四是医保服务精细化。医院践行“医保为民”的服务宗旨，以提升患者就医报销体验为核心，聚焦患者需求，不断升级医保服务，优化就医报销流程。如设置“一站式”窗口、印制“口袋手册”等，从细节处入手，丰富医保服务的内涵，大力推动医保服务质量的提升。五是绩效考核精细化。医院结合国家三级公立医院绩效考核导向，以DRG为抓手，将核心指标CMI纳入院内“DRG激励约束机制”中，将奖罚落实到病区、治疗组、个人，激励每一位临床医生主动控费、合理诊疗，提升技术能力和服务水平。助力医院真正体现“多劳多得、优绩优酬、效率优先”，通过合理的绩效激励，体现出DRG改革的正确导向和医务人员劳务价值。六是医保监管精细化。医院出台《基本医疗保险管理规定》，进一步明确了各科室从患者入院到出院各环节医保管理的重点和方向，让临床科室充分认识到医保基金监管工作的重要性和严肃性，扎紧了制度建设的“篱笆桩”。医院还制订了《集中整治违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案》，成立“集中整治专项行动领导小组”，规范落实院内医保基金监管责任，主动加强医院基金使用和管理。信息化建设是医保精细化管理的重要手段。安医大二附院医保智慧系统完整串联了病案首页采集、质控、审核、预分组、结算上报、费用监管等环节，形成了医保全流程管理网络。安医大二附院党委委员、总会计师刘静告诉本刊，医保结算清单作为医保部门与医疗机构之间结算的统一凭证，重要性不言而喻。但医保结算清单不是病案首页，清单源于首页，但有别于首页，要求高于首页。两者的目的不同、项目方面有差异、编码版本不同。为此，医院上线了医保结算清单全流程管理系统，针对病例开展全面分析和质控，在合理合规的情况下进行优选分组推荐。该系统结合本地分组器和本地医保审核规则，并基于本地结算政策，满足结算清单填写的规范和要求，保障入组准确率，解决了病案首页与清单差异的矛盾问题，提升了清单审核的效率和质量。又如医院的DRG运营系统，对医疗各项数据全面检测并预测分组，具有费用提醒和管控预警功能，对出院数据按不同维度进行费用、医疗服务能力等指标的分析，锚定超支科室和医疗组，定位重点问题，提升精细化管理效能。再如医保智能审核系统，实现了监管指标在数据平台上的标准化，以及科室医保管理水平的可视化。该系统结合主管部门医保基金监管要求和相关技术规范、价格政策、主要违规问题，建立医保收费监管规则库，再将临床须遵守的规则嵌入信息系统，做到事前提醒、事中监管、事后追溯，实现全流程实时有效智能化管控，筑牢医疗收费监管“防火墙”，提高医保基金管理效率，持续规范医保基金的合理使用。深化医药卫生体制改革，促进“三医”协同发展和治理，既是一个时代化、中国化的重大命题，又是医疗机构极具挑战性的系统工程。周典表示，安医大二附院将以获评“医保精细化省级示范单位”为契机，持续提升医院内涵建设，加强人才队伍建设，激活医院的新质生产力。同时，医院将积极落实县市级医疗机构的培训、带教、考核、评估等具体工作，完善“示范中心”管理条例，完善带教老师职责和教学流程，提升学员管理能力。利用院内培训场地及远程教学平台，定期开展医保管理培训及交流，提高基层医院的医保精细化管理理念和水平，为安徽省整体医疗服务质量的提升奠定坚实基础。
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