近日,国家医保局关于医保支付方式改革的又一重磅文件出炉,《关于印发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案的通知》公开发布。这表明,DRG/DIP的分组方案即将进入2.0时代,而更深层的是,文件不仅规划了新版分组落地执行工作,更围绕“提升结算清算水平”“加强改革协同”提出了具体要求。细细读来,字里行间表明了一个鲜明的态度:医保支付方式改革将向医疗机构释放更多善意。

分组方案更加贴近临床实际。国家DRG和DIP技术指导组在更大范围内、采集了更近年份的历史数据,反复进行研究论证,多方征求意见建议,目的就是更好地提升分组的科学性、精准性。DRG2.0版的优化完善突出在3个方面:一是对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善;二是根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识,对“不可作为主要诊断”的疾病诊断和“常规小的、门诊可进行”的手术操作,附加列为分组规则除外,减少医疗机构QY和0000组的产生;三是对MCC/CC表的测算引入了遗传算法、考虑了麻醉分级,更加符合临床医疗需求。DIP2.0版的优化完善集中在4个方面:一是采用“主要诊断+主要操作+相关操作”进行聚类,有利于双侧手术、转科等临床诊疗的价值体现;二是在对“诊断+手术操作”进行“随机”组合的基础上,加入了资源消耗的判断,仅对引起资源消耗显著增加的必要手术操作独立成组,促进分组更加科学;三是病组数量有所减少,尤其是核心病种从11553组调整为9520组,集中度得到提升;四是减少了名称中含“未特指”、“其他”等的病种,病种诊断更加明确。两个升级版本的分组方案都着力解决实际付费过程中遇到的问题,将更加贴近临床实际,更加符合医疗需求。

特例单议更加突出合理诊疗。鉴于疾病严重程度和医疗服务行为的复杂性,DRG/DIP支付均设置了特病单议的通道,尤其是在改革启动的初期,由于数据质量和分组认识等原因,容易出现比预想更复杂、费用更多的特例,这时候就更需要充分发挥特例单议机制的作用。但在具体实践中,各地纳入的标准和比例、评审的方式和频次等都存在一定差异,尤其是有的地区过于严苛、过度从紧,有的地区不够规范、不够科学,导致医疗机构申报不出、通过不了甚至不敢申报。这个文件中,对特病单议作出更多的优化和规范:一是时间要求更加明确,按月或季度组织专家审核评议,这意味着至少每季度必须组织一次特病单议。二是纳入的比例有所放宽,原则上不超过DRG出院总病例的5%、DIP的5‰,这一比例对医疗机构是相对比较宽松的。其中DRG和DIP比例的差异,主要是由于二者分组原理和粗细不相同,即一般DIP病种达数千种,而DRG病种数一般为600-800组左右。三是纳入的情形更加丰富,因病施治的危急重症、新技术相关病例、住院天数过长或者住院费用过高等情况都可由医疗机构自主申报。

当然,在落实落地过程中,医保部门也要加强对特病单议的审核与管理,促进这一机制规范运行、行稳致远。比如,要更好地明确纳入情形和标准,注重对特病单议的病例进行聚类,为升级本地细分组做好充足的准备;比如,可以更多采取线上直接审核、异地交叉审核、学会协助审核等方式,提升审核的能力和效率;比如,要把握特病单议审核的标准,把特病单议作为“通道”而不能作为“闸门”,不能拿着显微镜找病例中的问题,不能抓住病例的合理性吹毛求疵,必须让医疗机构敢于申报、愿意申报。一言以蔽之,要让医疗机构用好用足特病单议制度,促进临床医生轻装上阵、合理诊疗、善待患者。

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